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Comment fait-on un diagnostic en psychiatrie ?

diagnostic psy

Voilà une bonne question. Je commence à me la poser sérieusement quand j’entends des patients m’expliquer que leurs troubles ne peuvent pas être diagnostiqués car le test X ne conclue pas au diagnostic X, comme le test Y au diagnostic Y , etc…

Après le diagnostic :

  • psychanalytique, à savoir « cet enfant souffre car sa mère l’a refusé pendant sa grossesse par ex. » (Ok je simplifie à l’extrême mais au moins vous comprenez) (cliquer ici pour comprendre que « la psychiatrie ce n’est pas la psychanalyse« ),

Après le diagnostic

  • cognitivo-comportemental , à savoir « cet enfant est comme ça car il a une mauvaise confiance en soi » (facile quand on a un problème sans explication, sans aide ciblée: on n’a pas confiance en soi)

Place au diagnostic « pseudo-scientifique »: on mesure avec des tests si oui ou non on a ce trouble ou pas.

Le problème est que la psychiatrie comme toutes les autres spécialités médicales est une discipline où l’expérience, la qualité de l’écoute, de la relation humaine, de l’analyse sémiologique restent indéniables pour faire le diagnostic . Car le diagnostic est « clinique ». Les tests sont utilisés surtout dans le domaine de recherche ou pour des « non experts » ou pour étayer un diagnostic. Mais les tests ne se substituent en aucun cas au diagnostic du médecin psychiatre expert.

Et pourtant… J’en entends des histoires… En voici deux :

  1. J’ai rencontré il y a peu une jeune femme d’une trentaine d’année qui cherchait à comprendre ce qu’elle avait. Au point où elle a fait des études de psychologie… Or, accueillie dans un hôpital universitaire, aucun diagnostic n’est sorti des tests, même de ceux sur l’autisme. Pourtant cette jeune femme a un syndrome d’Asperger aggravé d’une agoraphobie. je ne vous dis pas son soulagement de l’apprendre. Même si ce n’est pas « facile » de lui dire et elle de le recevoir…
  2. De même, une autre jeune femme, appelons la Marianne, a été reçue par un psychiatre qui au terme de l’entrevue à conclue « Vous avez peut être un Syndrome d’Asperger mais il faut faire des tests pour le confirmer » ( ah bon? Pourquoi pas simplement la revoir en entretien à nouveau ? ). Marianne est donc allée voir la psychologue testeuse du service hospitalier. Celle-ci lui a aussi dit « Vous avez peut être un syndrome d’Asperger mais il faut que je vois vos parents pour leur faire passer des questionnaires ( des tests quoi ) ». Marianne est donc allée voir son père qui est encore en vie ( Que fait-on si les parents sont décédés ? ). Mais le père a refusé. Dans ce cas, la psychologue est vraiment désolée mais « elle ne pourra pas faire de diagnostic à Marianne (!!????!!!) ».

Alors que nous médecins apprenons dans nos études que « le diagnostic est clinique », dans ces deux cas, ils ne semblent pas avoir confiance dans leur jugement. Est-ce par manque de confiance ou par manque de courage ? Ont-ils peur de prendre leur responsabilité de médecin et de dire « vous êtes autiste » ? je me le demande..

Le problème qui s’en suit est qu’ en France, les autistes de haut niveau continueront à être sous-diagnostiqués.

Pour aller plus loin:

  • Le problème de ne pas faire le diagnostic d’autisme de haut niveau… un cas d’un enfant et de sa mère!!!! cliquer ici
  • Voici des cours : sur le syndrome d’asperger et l’autisme de haut niveau et les signes précoce de troubles sociaux lors d’un autisme: cliquer ici .

Le Trouble du Spectre Autistique et l’humanisme

En psychiatrie et notamment dans la psychiatrie de l’enfant, on comprend différemment la pathologie à l’heure actuelle. Et il serait bon que les psychiatres comme les psychologues et autres intervenants s’y mettent!

Il existerait une infinité de combinaisons entre le « Normal » et le pathologique, dans le nombre des caractéristiques exprimées comme dans leur intensité. Nous parlons dorénavant en SPECTRE.

Dans le cas de l’autisme, la terminologie en a été changée. Nous parlons donc du Trouble du Spectre Autistique ou TSA.

Cette vision nouvelle est dynamique. Elle permet de mieux comprendre le fonctionnement de certains enfants, qui n’ont pas un autisme aussi caricatural que celui connu et médiatisé mais qui posent de réels soucis à leurs parents et aux enseignants. D’autant plus qu’ils sont plus tardivement diagnostiqués voire jamais diagnostiqués…

Le TSA caractérise un fonctionnement particulier de l’enfant/adolescent/adulte qui s’articule sur trois sphères:

  • Trouble de la communication: ce qui peut être « subtile » car l’enfant peut savoir très bien parler mais la fonction de « communiquer » est perturbée.
  • La permanence de l’objet : besoin plus ou moins d’un quotidien ritualisé.
  • Trouble de l’interaction à l’autre: relation à l’autre inadaptée (peu ou pas d’intérêt, trop de familiarité, compréhension sociale décalée)

Au fond, les critères du TSA extraient la « substantifique moelle » de ce que Kanner avait remarqué en son temps. Il avait eu le génie de synthétiser, d’extraires de comportements qui paraissaient différents des traits similaires. A l’époque la psychiatrie de l’enfant n’existait pas vraiment. Il en est un peu le père en rédigeant un premier traité de psychiatrie de l’enfant.
Après plusieurs années de « tatonnements », on revient au fond aux origines… A l’exception que notre observation est exercée et plus fine pour des troubles plus légers. Bientôt et par ce que l’on continue de chercher et de comprendre, une autre vision naîtra. Car nous allons de l’avant. 

Comment alors expliquer l’ébullition dans les milieux de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent en france? Ils refusent tout simplement le changement. Ils ont atteint un équilibre et, comme tout système, ils refusent de changer. Ils justifient aussi leur raison d’être, leur poste sous couvert d’humanisme envers les patients.
Mais comment peut-on encore se targuer d’humanité ? Quand on met en priorité l’arthérapie avant l’éducation pour un enfant ayant une déficience mentale (non évaluée du reste, ni explorée)? Comment peut-on répondre avec aplomb au parent « Ce n’est pas de moi mais de votre enfant dont on parle. » Quand ce parent tente de comprendre pourquoi l’arthérapie et non l’école, et qu’il vous demande avec beaucoup de claire voyance « Si c’était votre enfant, après sept ans de suivi, vous ne voudriez pas savoir ce qu’il a ?« 

Le soin ne doit pas outrepassr sa place. Nous ne sommes pas des magiciens. Tout enfant a le droit de recevoir une éducation adaptée. La lui refuser sous prétexte de soins revient à rajouter à son handicap. 

La rentrée en maternelle: Vigilance.

Quand on a un enfant qui rentre à l’école, il est important de lier un contact avec l’enseignant assez rapidement pour être informé s’il rencontre des difficultés en classe, au sein de la collectivité. En effet, nombreux sont les parents qui me disent découvrir en fin d’année scolaire que leur enfant avait des problèmes en classe… Or l’entrée en collectivité permet de diagnostiquer des troubles qui seraient passés entre les mailles du filet (PMI, pédiatre, généralise, Halte garderie, crêche etc…Grands parents, lectures…)

Mais quelles sont les difficultés à rechercher?

Déjà si l’enfant ne s’exprime pas bien, il ne faut pas attendre la fin d’année scolaire pour se dire qu’il faut explorer. Non: si cela ne se décante pas dans les deux-trois mois, je vous suggère de voir le pédiatre et de demander un bilan ORL avec audiogramme avant de faire un bilan orthophonique. En effet, trop d’enfants commencent encore l’orthophonie au décours de la grande section. Ce qui est un une perte de temps inestimable!
Par ailleurs, il est important de savoir que, si l’orthophoniste vous dit « Revenez quand il parlera, vous pouvez être certain « que ce professionnel ne sait pas faire avec les petits »… De même si l’enfant n’est pas l’aise, si l’orthophoniste vous fait des réflexions sur son comportement qui gêne la rééducation, c’est que, malheureusement, il ne sait pas prendre en charge un petit. Et c’est plus fréquent qu’on le croit…
A noter si l’enfant ne s’exprime pas au cours de sa seconde année: il faut s’ en inquiéter avant sa rentrée de petite section!

Au sein de l’école, il est important de savoir si:
Votre enfant participe au groupe?
S’isole-t-il?

Ecoute-t-il les consignes? 
Se braque-t-il quand on lui demande de « faire »?
Va-t-il jusqu’au bout des taches qui lui sont données? 
Est-il habile de ses mains (=motricité fine)? dans sa motricité globale?

Est-il gêné par des bruits? Se bouche-t-il les oreilles en classe ou dans la cour?

Comment se comporte-t-il dans la cour? 
Est-il isolé? 
Ou est-il exclusif? 
Ou est-il dirigiste?
A-t-il des gestes bizarres, répétitifs?
Rentre-t-il en contact « normalement » ou non? Se montre-t-il agressif envers les autres?
S’intéresse-t-il à des jeux particuliers (il regarde le sable couler, les roue tourner, il aime faire rouler et jeter les objets pour faire du bruit etc…)

Toutes ces questions permettront de rechercher des troubles de la sensorialité (audition, vision…), comme des signes évoquant une dyspraxie, un trouble du spectre autistique de haut niveau trop souvent non diagnostiqué encore (même par les services qui doivent les dépister : l’expertise n’est pas toujours présente chez les soignants habitués souvent à des troubles caricaturaux quand les signes sont légers) , une hyperactivité suspectée…

Et si tout va bien? Tant mieux! mais alors je vous engage à voir si la relation aux amis est de bonne qualité. En effet, il existe bien trop souvent des relations dominant-dominé au sein de la cour qui méritent d’être prises en compte avec beaucoup de sérieux car ce type de relation influence les interactions futures.
Bien entendu, si votre enfant s’exprime facilement, il est important de l’écouter et de se mettre à sa place sans préjugé aucun, afin de comprendre ses tracas et de l’aider à les résoudre au mieux.
D’autres signes sont à prendre en compte comme les douleurs abdominales, les nausées, sans parler des pleurs et des refus d’aller à l’école qui sont des signaux alertant un mal être à rechercher…