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Inclusion des enfants autistes et enfants « spéciaux » ou mieux: « extraordinaires »

La question de l’inclusion des enfants autistes met en avant les problèmes d’effectif scolaire, de formation des enseignants et des Auxiliaires de Vie Scolaire (AVS) dont le nombre est en plus en déclin, de travail en partenariat école/parents/intervenants.

Le Traitement médicamenteux du TDAH en France : Le méthylphénidate

Le TDAH n’est pas une pathologie mais un trouble qui, en fonction de son intensité et des troubles associés ou non, entraîne des difficultés tant d’apprentissages que dans les sphères familiales, scolaires, amicales et par la même, perturbe le développement de l’enfant, son épanouissement personnel «harmonieux».

Bien que les mesures éducatives et les prises en charge spécifiques soient primordiales, il reste que dans un certain nombre de cas, le traitement médicamenteux est une formidable aide.

Il est important de répéter que le traitement médicamenteux ne peut se substituer aux prises en charge et mesures évoquées dans l’article antérieur. Un enfant en-dessous de six ans ne peut avoir le diagnostic de TDAH et ne peut recevoir de traitement médicamenteux. Fréquemment, que ce soit de la part des parents mais aussi des soignants, on attend beaucoup trop du médicament. Au point où , dans certains cas, les doses sont augmentées trop rapidement, et le soignant ou/et les parents concluent à l’inefficacité ou à une mauvaise tolérance thérapeutique… Le médicament n’est pas une « pilule miracle ». Aux adolescents et aux enfants qui commencent le traitement, je leur stipule bien que s’ils ne font aucun efforts, rien ne changera.

Il reste que le bénéfice du traitement médicamenteux chez les enfants souffrant de TDAH est un fait établi. La ritaline est un des rares traitements a être plus efficace que le placebo par rapport à d’autre traitements médicamenteux chez l’enfant. Le traitement n’est pas systématique et doit faire l’objet d’une réflexion entre le médecin psychiatre et les différents intervenants, les parents et l’enfant. L’objectif alors est que le bénéfice soit supérieur au risque, comme lors de toute prescription médicamenteuse. Car tout médicament comporte des effets secondaires au même titre qu’un simple comprimé de paracétamol !

Le traitement médicamenteux est à discuter longuement et il faut se poser plusieurs questions :

Le TDAH a-t-il des conséquences sur le sujet: y a-t-il des souffrances sociales, scolaires, familiales? Comment l’enfant se perçoit-il?
En effet, le trouble attentionnel avec ou sans hyperactivité est pourvoyeur de troubles anxieux, d’un manque de confiance en soi, de dépression, de refus scolaire (ou improprement nommée « phobie scolaire »), d’exacerbations de troubles anxieux /phobies/ TOCs/ de perfectionnisme, de trouble oppositionnel avec provocation, de troubles des conduites et conduites délictueuses, de mises en danger à l’adolescence avec des conduites à risques ( prise de toxiques, sexualité débridée, « deal », « parcours » etc…). Lors d’un trouble anxieux, le traitement peut avoir un effet bénéfique car le TDAH alimente aussi une certaine insécurité. Le jeune ne se sent pas « fiable »: Il peut travailler trois fois plus que les autres et rater; alors qu’une autre fois il réussira… Aussi, lors d’un trouble anxieux, il est alors intéressant de commencer le traitement à petites doses pour éviter une exacerbation de l’anxiété.

Des mesures ont-elles été mises en place? time out, renforcement positif, plannings, aide aux devoirs, casque anti-bruit…. Car si aucune mesure n’a été mise en place, le TDAH n’est pas au premier plan, le traitement médicamenteux n’est pas justifié…

Y-a-t-il d’autres troubles des apprentissages associés (dyslexie, dyspraxie…), ou un Trouble du Spectre autistique (TSA)… ? Une déficience des apprentissages? Un retard mental ? Lors de rééducations, lors d’un TSA ou autre, le bénéfice d’une mise sous traitement est fréquemment évident mais dans certaines circonstances non… La dose médicamenteuse lors de TSA est souvent divisée par deux.

Il est très important de savoir que le traitement médicamenteux n’est pas sédatif comme de nombreuses personnes, et notamment certains intervenants du monde de l’enfance, le croient encore. Le fait est que, par le passé, ce type d’enfants (surtout ceux qui ont des comportements bruyants) étaient attachés à leur chaise ou recevaient un neuroleptique sédatif (type Tercian). Ce qui, dans le cas du Tercian, aggravait la cognition et le trouble attentionnel !
Le traitement n’engendre pas de dépendance comme ses détracteurs, dont des psychiatres, le clament haut et fort (sont aussi de la partie). Il n’encourage pas non plus le jeune à prendre de la drogue. il ne rend pas les enfants dépendants puisqu’il peut être arrêté du jour au lendemain. Les conduites à risques sont plus fréquentes chez les adolescents TDAH. Il est possible que le traitement leur apprenne à mieux se contrôler et s’éloigner des conduites à risque. Un adolescent m’a un jour expliqué que sans le traitement il faisait de suite « la bêtise » alors qu’avec le traitement, il y pensait et arrivait ainsi à ne pas la faire… Lors de TDAH, le système du plaisir est exacerbé entraînant une recherche et la répétition de l’obtention rapide d’ un plaisir . D’où la fréquence probable de conduites addictives, les achats intempestifs, les enfants « monsieur et madame plus » qui veulent toujours plus…. Dans ma pratique psychothérapeutique, je constate que, pour les enfants qui sont perpétuellement dans l’instantanéité, le traitement permet à certains, d’amorcer une réflexion sur soi, une remise en question (dont certains sujets adultes en sont dépourvus) inestimable pour leur évolution et peu accessible sans le traitement et malgré la psychothérapie !…
Il est vrai que le traitement préconisé actuellement est un psychostimulant mais son effet est d’aider l’enfant à focaliser son attention, à donner un coup de pouce au chef d’orchestre qui, dans son cas, laisse le cerveau être submergé par divers stimuli, en commençant par les plus infimes ou les plus superflus….

Ce traitement a des effets secondaires possibles mais qui ne surviennent pas systématiquement, comme du reste tout médicament (aspirine, paracétamol!), ce qui semble être oublié ! C’est bien pour cela qu’il est important de mesurer le bénéfice et le risque du traitement avant de décider de l’instaurer. Mais c’est bien aussi pour cette raison qu’il est juste de ne pas le diaboliser.

Lors de la mise en route du traitement, les effets secondaires le plus fréquemment remarqués sont : les céphalés, une anxiété ou nervosité passagère, un manque d’appétit. La perte de un kg au cours du premier mois de traitement est classique. Après il est important de surveiller et d’évaluer ce qui est acceptable ou non en se basant sur l’IMC (l’indice de masse corporelle) et le rythme de cette perte de poids. Certains enfants ayant une alimentation impulsive diminuent, sous traitement, leur consommation quasi boulimique et voient aussi leur poids baisser. Mais ce n’est pas à tous les coups ! Il reste que l’on peut aussi adapter la prise du traitement en ne le donnant pas les jours sans école, mettre en place des gros petits déjeuners et un bon goûter, en plus du dîner…

Avant la mise sous traitement, il est important de s’assurer de l’absence de contre-indication. Le trouble cardiaque en est la contre indication absolue. Il est donc préférable que le jeune bénéficie d’une consultation spécialisée en cardiologie (examen clinique, ECG et échocardiaque effectués).
Lors d’une suspicion d’épilepsie, un électro-encéphalogramme (EEG) sera demandé. En cas de comitialité, le TDAH ne sera traité que dans un second temps, s’il persiste après la mise sous traitement anti-comitial et s’il y a lieu.
En cas de « petite taille », l’indication du traitement sera aussi discutée avec le pédiatre ou au besoin l’endocrinologue car le risque de cassure de la courbe de croissance est rapporté. La taille doit donc être surveillée tout au long du traitement. En sachant que si la cassure est réelle, l’arrêt du traitement permet une reprise de la croissance.
De même, lors d’un IMC limite, une décision collégiale (nutritionniste, psychiatre, famille, jeune) avec une surveillance renforcée est indiquée.

Il reste que donner un traitement à son enfant ou son adolescent n’est pas chose facile pour n’importe quel parent. Mais quand cette prescription paraît indispensable, le faire est une conduite courageuse de leur part. D’autant plus qu’ils sont rarement compris par leur entourage proche ou moins proche et peuvent déclencher des réactions passionnées!
Des parents m’ont répercuté des propos d’un psychothérapeute qui se serait écrié « Moi vivante jamais !». Un instituteur avait eu aussi une réaction de la sorte : « il faudra me passer sur le corps »! Il m’est arrivé de devoir justifier ma prescription à un juge pour enfant comme à l’éducateur, d’un adolescent, lesquels contestaient ouvertement le bien fondé de cette prescription et désapprouvaient ainsi la décision des parents…Parents comme médecins prescripteurs sont encore souvent montrés comme des pourvoyeurs de médicament-drogue, soldats du DSMIV et des industries pharmaceutiques. C’est probablement lié en partie à la dérive de prescription de ritaline aux Etats Unis. Mais en France, cette prescription est très codifiée afin de limiter les abus. Annuellement, un médecin hospitalier doit ratifier la poursuite du traitement en faisant une ordonnance hospitalière. Si le médecin pédopsychiatre (ou pédiatre ou neurologue) ne travaille plus à l’hôpital (comme c’est mon cas), il perd ce droit et apparemment son expertise. Quand on sort de l’hôpital, il semble que nos connaissances sont réduites … Trêve de polémique!

Concernant la durée du traitement: dans les études publiées, une moyenne de trois ans est rapportée.

En France, en 2013, les traitements sont ainsi : la Ritaline (méthylphénidate), Ritaline LP (méthylphénidate à libération prolongée), le Concerta (chlorhydrate de méthylphénidate), le Quazym (méthylphénidate). L’intérêt de ces différentes galéniques est la dose libérée de principe actif au cours de la journée ou sur un temps donné. Par ordre de commercialisation:
RITALINE (laboratoire Novartis) : 100% de la dose est libérée sur quatre heures.
RITALINE LP (laboratoire Novartis) : associe une formulation à libération immédiate(50% de la dose)et et une formulation à libération prolongée (50% de la dose) dans les 8h.
CONCERTA (laboratoire Janssen) : associe une formulation à libération immédiate 20% (de la dose) , et une formulation à libération prolongée (80% de la dose) dans les 8h-12h.

QUASYM LP (SHIRE) associe une formulation à libération immédiate (30 % de la dose) et une formulation à libération prolongée (70 % de la dose).

Il est conseillé de commencer à petite dose et d’augmenter progressivement jusqu’à une dose qui soit efficace et sans dépasser une dose de 1mg/kg. Il faut aussi savoir que le patient peut répondre à une dose moins importante que 1mg/kg. Les sujets ayant un TSA répondent à une demi-dose et peuvent mal tolérer une dose de 1mg/kg. Lors de surdosage, le sujet est apathique…
Le choix de la molécule est fonction de l’âge de l’enfant, de l’activité demandant beaucoup de concentration dans la journée… Certains patients supportent , du reste, mieux une formule qu’une autre…

MON ENFANT A DES PROBLEMES A L’ECOLE?

Cette semaine les enfants et les adolescents font leur rentrée. Entre excitation et peur, une nouvelle année scolaire débute. Mais une chose est importante : Faire confiance à ses enfants… et jouer avec eux!
Savoir les écouter quand ils nous raconte et faire préciser au besoin s’ils nous font part de leur difficultés: en classe, à la récréation, pour les devoirs. Avant de conclure hâtivement sur des difficultés rencontrées ou de croire dans leur « paresse », ayez en tête que les enfants veulent bien faire et aiment l’école.  Quand ce n’est plus le cas c’est par ce que les difficultés rencontrées n’ont pas trouvées de solutions…Car elles n’ont pas été analysées correctement.
Les difficultés peuvent cumuler:
1) Difficultés d’apprentissage et troubles sensoriels (audition, vision…)
3) Difficulté de comprendre ce qu’on attend de lui (pour les petits) par difficulté d’adaptation sociale.
4) Relation enseignant/élève de mauvaises qualités voire pathogène avec exigence excessive, discrédits inadaptés etc… Mais aussi Méthodologie inadaptée à l’enfant (la méthode globale est encore utilisée seule par certains enseignants…)
4) Attente excessive de la part du ou des parents avec promesses ou punitions inadaptées pour obtention de résultats…
6) Anxiété par trouble d’adaptation, par anxiété anticipatoire, anxiété de séparation (du petit)…
7) Manque de confiance en soi dans ses production ou/et dans sa relation aux autres enfants…
8) Perfectionnisme de l’enfant excessif et paralysant!
9) Problème relationnel avec les autres enfants: manque de confiance en soi, centre d’intérêt différent, incompréhension sociale…
Si vous vous retrouvez dans les semaines suivantes face à de telles difficultés ou d’autres, un bilan avec l’enseignant est indispensable dans un premier temps. Mais seulement après avoir écouter et faits préciser les soucis de votre enfants. 
Si l’enseignant propose un bilan médical spécialisé ou paramédical orthophonique, psychologique etc… Je vous propose de voir avant tout bilan, votre médecin de famille et au besoin un pédopsychiatre.  Nombreux sont les enfants que je vois arriver après quelques années d’orthophonie, de psychothérapie…et en plus il n’y a pas eu de bilan en tant que tel de fait, parfois…Et aucun diagnostic n’a été porté.. Or entreprendre une psychothérapie pour un enfant, ou commencer une rééducation en orthophonie/en psychomotricité exige une analyse plus complète de ses problèmes pour lui donner toutes les chances aux quelles ils pourrait prétendre. L’évaluation diagnostic permet de savoir quels sont les objectifs attendus et les outils à mettre en place…De même le pédopsychiatre doit se prononcer à un certains moment de son évaluation (dont le nombre de consultation varie selon la pertinence du ou des troubles) et donner des ou un diagnostic .

LE TROUBLE ATTENTIONNEL AVEC OU SANS HYPERACTIVITE : COMMENT SE FAIT LE DIAGNOSTIC ?

Le TDAH touche environ 2 à 5% de la population enfantine.
L’enfant qui en souffre n’est pas malade, mais il a une réelle difficulté à « inhiber » des chemins neuronaux (à mettre en veille) (j’en reparlerai plus tard). Ce qui entraîne des difficultés plus ou moins visibles dans son quotidien.
Le diagnostic ne se fait pas avant 6 ans. Les symptômes existent depuis longtemps, sont considérés classiquement comme « invalidants, et intenses » mais ils divergent en fonction de l’âge, du genre, du tempérament de l’enfant, de son intensité, de la tolérance des parents.
Les symptômes que l’on retrouve toujours sont le trouble de l’attention et l’impulsivité. La triade classique « hyperactivité/ trouble de l’attention/Impulsivité » est en fait obsolète.
L’hyperactivité n’est pas toujours associée au TDAH. Ce qui explique la terminologie actuelle de trouble attentionnel AVEC OU SANS hyperactivité. L’hyperactivité est considérée à tort par les médias comme le symptôme privilégié de ce trouble. C’est en effet un symptôme bruyant qui se remarque! Mais si l’hyperactivité n’existe pas ou peu, ou est très atténuée pour diverses raisons, alors le TADH n’est pas toujours évoqué par la famille, ni les éducateurs ni les spécialistes (psychologue, psychiatre, orthophoniste, psychomotricien…). Si ces derniers ne sont pas formés à caractériser ce trouble ou en ont une lecture psychanalytique (causaliste: c’est lié à la relation à la mère déprimée, au père absent…), religieuse (« on ne croit pas » en ce diagnostic) voire morale (il est immoral, semble-t-il de faire ce diagnostic pour de nombreuses communautés…
Le diagnostic de TDAH est d’autant plus rarement évoqué que les parents d’enfants qui souffrent de TADH « non médiatique » viennent souvent consulter mais ne mettent pas en avant le trouble attentionnel, ni l’impulsivité. Ce qui est normal, non? C’est le rôle, après tout, du psychiatre.
Les consultations se font pour anxiété, phobie scolaire, dyslexie, ou d’autres soucis que le TADH alimente ou aggrave… S’ils ne viennent pas en consultation psychiatrique, ils font un passage par l’ORL pour un audiogramme, consultent un ophtalmo ou sont envoyés en orthophonie par l’instituteur quand ils sont en maternelle ou au début de primaire. Plus tard, ils sont qualifiés pendant une partie de leur scolarité par les parents et les profs de « immature, inattentif, flemmard etc… ». Quand j’en vois arriver au cabinet: ils ont quinze , seize ans ou plus et sont totalement démotivés par le système scolaire.
Or Il faut savoir que le trouble attentionnel a pour conséquence des résultats en deça des compétences de l’enfant et un niveau de diplôme inférieur à celui qu’il aurait pu obtenir sans le trouble attentionnel.
Ce qui gêne beaucoup le diagnostic de TDAH, c’est que le public et les professionnels de l’enfance/adolescence, très influencés par les médias friands de ce qui est « bruyant » et simplificateur, croient souvent que le trouble attentionnel est persistant, toujours présent. Or l’enfant TADH ne présente pas un trouble attentionnel dans toutes les activités. En effet, il peut faire preuve d’une grande concentration pour les activités qu’il aime. Les parents peuvent noter qu’il joue des heures et des heures aux Lego, ou fait des dessins pendant toute une après-midi. L’enfant TDAH est capable de se concentrer si la tâche lui apporte du plaisir. Il fait preuve d’une Hypervigilance Sélective. Il a ainsi beaucoup plus de mal à s’extraire de l’activité plaisante qu’un autre enfant non TDAH…
Aux symptômes énoncés, s’associent avec plus ou moins d’intensité au point où ils peuvent être au premier plan dans les problèmes posés par l’enfant :
Une Intolérance à la frustration: L’enfant se sent frustré facilement. Il pique des crises fréquemment, « fait des caprices ». Ou grogne souvent, est éternel insatisfait, « un monsieur ou une madame qui veut toujours plus »
Une réactivité émotionnelle souvent importante: l’enfant ressent de façon disproportionnée par rapport à une situation. il manifeste une colère intense, ou une euphorie pour des motifs qui ne nous paraissent pas justifiés
Un trouble du sommeil : Dans la moitié des cas, l’enfant a du mal à s’endormir et peut avoir un sommeil agité avec plusieurs réveils nocturnes. Le fait est que des troubles du sommeil sont souvent associés au TADH comme le somnambulisme, le syndrome des jambes sans repos… Le manque de sommeil a lui même une action négative sur la vigilance du lendemain…
Comment faire le diagnostic?
Celui-ci est clinique. Il se fait donc par un médecin spécialisé en Psychiatre qui connaît ce trouble et qui s’appuie sur les symptômes et les données anamnestiques pour l’enfant en question. Ce n’est pas un instituteur, un juge pour enfant, un orthophoniste, un psychothérapeute (et d’autres intervenants…) qui peut faire ce diagnostic (et le contester) comme je l’entends malheureusement encore bien souvent. Dans le cas des psychothérapeutes, ceux-ci ne font du reste pas de diagnostic clinique en tant que tel. En effet, moi-même qui utilise des techniques de psychothérapie, je sais que si je commence d’emblée à prendre en charge en psychothérapie le symptôme ma lecture psychiatrique s’en trouvera biaisée. La prise en charge psychothérapeutique, qui est un des outils d’aide pour l’enfant TADH, doit venir dans un second temps après le diagnostic. C’est peut être là où se situe la confusion pour les psychiatres psychanalystes qui ne reconnaissent pas le TADH. Ils ont abandonné la médecine et se sont ralliés exclusivement à la psychanalyse comme instrument thérapeutique et étiopathogénique….Mais cela est rare actuellement.
Le psychiatre demandera des évaluations complémentaires sur les compétences et le développement intellectuel de l’enfant dans le domaine verbal et non verbal, psychomoteur.
S’il a lieu, pour récuser d’autres origines aux troubles, un électro-encéphalogramme, un avis ORL et ophtalmo pourront être demandés. En effet, lors d’une agitation, de pseudo-troubles attentionnels (qui n’en sont pas en fait), le diagnostic différentiel est essentiellement : l’épilepsie, les troubles sensoriels

LA FAMEUSE MECHE DE CHEVEUX ET LES CISEAUX !


A la rentrée, les cheveux sont souvent longs et gênent pour voir le tableau. Ne vous étonnez donc pas si votre enfant coupe sa frange. C’est que ça le gênait voilà tout!

Cela ne sert alors à rien de le punir (surtout si ce n’est pas joli, il est déjà puni!) mais il est important de lui dire que s’il a un souci il peut vous en parler. Vous trouverez ensemble une solution adéquate.
Dans ce cas précis, il fallait couper la mèche. Mais le faire soi-même, ce n’est pas facile. Le coiffeur ou un parent qui a toujours rêvé de faire ce métier, s’en chargera… Votre enfant apprend alors que les actes ont des conséquences et qu’il faut différer.
Autre chose, il y a pensé et l’a fait impulsivement. S’il a six ans ou plus, je vous encourage à vous demander: s’il n’est pas un peu trop impulsif? S’il est impatient? Se concentre-t-il bien en classe? Râle-t-il pour les devoirs?… Sûrement pas ! Mais si oui…lisez un article sur l’hyperactivité (ADHD, TDAH).
( Illustration: couverture du livre  » Les malheurs de Sophie » écrit par la comtesse de Ségur. Dessins par Marie-Madeleine. Ed Nohain Maison Alfred Mame et fils 1931)

TOUS LES ENFANTS HYPERACTIFS NE BOUGENT PAS!

Le terme « hyperactif » est en fait impropre. Couramment, quand on parle d’enfant hyperactif, les gens voient un enfant « pois sauteur », frénétique, s’accrochant au lustre, turbulent à l’extrême. S’il est vrai que la motricité peut être débordante chez l’enfant « hyperactif », ce n’est pas toujours le cas !!!!!

En pédopsychiatrie, les termes désignant « L’hyperactivité » incluent l’existence d’un trouble de l’attention :

En français: TDAH = Trouble du Déficit de l’Attention / Hyperactivité.
En anglais: ADHD = Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Pour être plus précis, l’enfant ADHD présente 3 SYMPTOMES D’INTENSITE DIFFERENTE :

– MOTEUR : qui est le plus visible! L’enfant se trémousse sur sa chaise, touche ses affaires et les laisse tomber; il est « touche à tout », voire casse cou, coutumiers des urgences (fractures , blessures…).
– IMPULSIF : c’est un enfant « qui ne peut pas s’empêcher de « ; « c’est plus fort que moi » (et c’est « vraiment vrai »). Il ne peut pas s’empêcher de faire une bêtise, ou de dire à voix haute ce qu’il vient juste de penser, il est impatient, coupe la parole… ou encore se comporter avec brutalité ou avec agressivité…
– ATTENTIONNEL : Il est inattentif, à savoir « dans la lune », « ailleurs », « il zappe », il n’écoute pas plus de quelques minutes, il se concentre peu de temps sur son travail à la maison puis se lève ou rêvasse ou joue avec ses stylos….MAIS IL PEUT AUSSI ETRE TRES (TROP) CONCENTRE quand il adore une activité (légo, petshop etc…). et surtout la tv, les jeux vidéo…On a du mal parfois à les déloger!

Il y a donc des enfants qui bougent beaucoup, d’autres qui ne bougent pas mais ne sont pas là….d’autres qui se trémoussent un peu et sont lents….Beaucoup de « tableaux » cliniques !

ET EN PLUS LES ENFANTS SONT DIFFERENTS! Il y a des téméraires de base, des peureux, des timides….Ce qui corse le « tableau » car les différents types de temperaments interfèrent aussi avec les symptômes….Mais c’est une autre histoire…

Voilà pourquoi l’enfant « hyperactif » ne bouge pas toujours. Loin de là!


J’ajouterai autre chose. Quand la compréhension des troubles des enfants décrits ci-dessus se faisait exclusivement par une lecture psychanalytique en pédopsychiatrie : l’hyperactivité motrice de l’enfant était considérée comme une tentative de celui-ci de soigner sa mère dépressive. L’hyperactivité était analysée comme une réaction émotionnelle excessive
de l’enfant. L’enfant présentait une « réaction maniaque ». Il était pris exclusivement en psychanalyse, sa mère envoyée vers un confrère. Parfois le thérapeute prescrivait un sédatif ou un neuroleptique à l’enfant « pois sauteur ». Ce qui aggravait les troubles de l’attention au lieu de les atténuer, et n’était en aucun cas adapté au trouble présenté par l’enfant…
A présent, une partie des pédopsychiatres se sont ouverts au neurosciences. Certains sont même devenus des biologistes forcenés en miroir des psychanalystes d’antan qui pensaient avoir la bonne parole. Ils me font pourtant moins peur que ceux qui restent bloqués à une époque…En effet, quand les biologistes n’y arrivent pas, j’ai l’impression qu’il font plus appel à leur confrères, à différentes techniques comme la psychothérapie…