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Comment fait-on un diagnostic en psychiatrie ?

diagnostic psy

Voilà une bonne question. Je commence à me la poser sérieusement quand j’entends des patients m’expliquer que leurs troubles ne peuvent pas être diagnostiqués car le test X ne conclue pas au diagnostic X, comme le test Y au diagnostic Y , etc…

Après le diagnostic :

  • psychanalytique, à savoir « cet enfant souffre car sa mère l’a refusé pendant sa grossesse par ex. » (Ok je simplifie à l’extrême mais au moins vous comprenez) (cliquer ici pour comprendre que « la psychiatrie ce n’est pas la psychanalyse« ),

Après le diagnostic

  • cognitivo-comportemental , à savoir « cet enfant est comme ça car il a une mauvaise confiance en soi » (facile quand on a un problème sans explication, sans aide ciblée: on n’a pas confiance en soi)

Place au diagnostic « pseudo-scientifique »: on mesure avec des tests si oui ou non on a ce trouble ou pas.

Le problème est que la psychiatrie comme toutes les autres spécialités médicales est une discipline où l’expérience, la qualité de l’écoute, de la relation humaine, de l’analyse sémiologique restent indéniables pour faire le diagnostic . Car le diagnostic est « clinique ». Les tests sont utilisés surtout dans le domaine de recherche ou pour des « non experts » ou pour étayer un diagnostic. Mais les tests ne se substituent en aucun cas au diagnostic du médecin psychiatre expert.

Et pourtant… J’en entends des histoires… En voici deux :

  1. J’ai rencontré il y a peu une jeune femme d’une trentaine d’année qui cherchait à comprendre ce qu’elle avait. Au point où elle a fait des études de psychologie… Or, accueillie dans un hôpital universitaire, aucun diagnostic n’est sorti des tests, même de ceux sur l’autisme. Pourtant cette jeune femme a un syndrome d’Asperger aggravé d’une agoraphobie. je ne vous dis pas son soulagement de l’apprendre. Même si ce n’est pas « facile » de lui dire et elle de le recevoir…
  2. De même, une autre jeune femme, appelons la Marianne, a été reçue par un psychiatre qui au terme de l’entrevue à conclue « Vous avez peut être un Syndrome d’Asperger mais il faut faire des tests pour le confirmer » ( ah bon? Pourquoi pas simplement la revoir en entretien à nouveau ? ). Marianne est donc allée voir la psychologue testeuse du service hospitalier. Celle-ci lui a aussi dit « Vous avez peut être un syndrome d’Asperger mais il faut que je vois vos parents pour leur faire passer des questionnaires ( des tests quoi ) ». Marianne est donc allée voir son père qui est encore en vie ( Que fait-on si les parents sont décédés ? ). Mais le père a refusé. Dans ce cas, la psychologue est vraiment désolée mais « elle ne pourra pas faire de diagnostic à Marianne (!!????!!!) ».

Alors que nous médecins apprenons dans nos études que « le diagnostic est clinique », dans ces deux cas, ils ne semblent pas avoir confiance dans leur jugement. Est-ce par manque de confiance ou par manque de courage ? Ont-ils peur de prendre leur responsabilité de médecin et de dire « vous êtes autiste » ? je me le demande..

Le problème qui s’en suit est qu’ en France, les autistes de haut niveau continueront à être sous-diagnostiqués.

Pour aller plus loin:

  • Le problème de ne pas faire le diagnostic d’autisme de haut niveau… un cas d’un enfant et de sa mère!!!! cliquer ici
  • Voici des cours : sur le syndrome d’asperger et l’autisme de haut niveau et les signes précoce de troubles sociaux lors d’un autisme: cliquer ici .

La psychiatrie n’est pas la psychanalyse ni la psychiatrie « sans diagnostic »

image psychiatre psychanalystePour celles et ceux qui me suivent. Cet article est une redite mais il semble qu’en France le message ne passe pas.

Quand je lis sur le site STOP-DSM qu’un psychiatre psychanalyste défend notamment la « psychiatrie hors diagnostic » mes bras m’en tombent !!!

Un médecin ne se doit-il pas, s’il y a lieu, de faire un diagnostic ?

La psychiatrie est une spécialité médicale. Le psychiatre a fait six ans d’études de médecine et s’est spécialisé quatre ans. Il a le titre de docteur en médecine. Il se doit donc d’aider le patient en faisant un diagnostic et en proposant des traitement adéquats selon les préconisations internationales.

La psychanalyse est une sciences humaines qui explique des pathologies et des processus développementaux à l’aide de théories analytiques qui sont invérifiables.

Il existe des psychanalystes, des psychologues psychanalystes et des psychiatres psychanalystes. 

Pour faire court, ils croient au bienfait de la psychanalyse sans pour autant pouvoir le démontrer scientifiquement.  

Les démonstrations sont purement théoriques, et avouons-le incompréhensibles pour les néophytes. 

Ce qui complique l’alliance au patient et son consentement éclairé dans la thérapie.

Ce qui est incroyable en 2014 c’est l’obstination des médias, notamment papiers, a privilégier la voix des psychiatres-psychanalystes. Ce qui renforce la confusion entre la psychiatrie et la psychanalyse et n’offre pas une information objective et claire aux lecteurs.

L’article publié dans le Monde le 1er sept 2014 témoigne encore une fois de la méconnaissance actuelle que la psychiatrie de l’enfant ne s’est pas arrêtée à Lacan.

TDAH en France, 2014: Non les enfants ne sont pas drogués !

LUNA

Juste avant la rentrée scolaire, le 1er septembre 2014, une journaliste s’est fendue d’un article sur le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) dans le « Monde ». Le titre était alléchant: « Hyperactivité, le syndrome qui agite les experts ».

Quand une maman me l’a envoyé (je la remercie;) ), je me suis donc précipitée pour le parcourir, impatiente de lire des scientifiques ou des cliniciens réputés. Après lecture, j’ai éteins ma tablette et ruminé.

Nous sommes en 2014 mais en France le TDAH est encore et toujours remis en question.

En 2014, il y a donc des médecins et des non médecins qui se targuent « de ne pas croire » à ce trouble. Cela me rappelle une interne en médecine générale qui ne croyait pas à la dépression. La psychiatrie reste en France une affaire de croyance et de chapelle alors qu’ailleurs, la psychiatrie est une médecine. Ailleurs on sait qu’elle est sujette à expertise, et sa pratique basée sur des preuves.

Le neurobiologiste (profession qui ne consiste pas à voir des patients), Mr F. Gonon, a raison. Le TDAH (on pourrait rajouter le syndrome autistique, la dépression, la phobie d’impulsion, etc…) ne se diagnostique pas comme le diabète. Comme, tout trouble en Psychiatrie ! Le diagnostic en Psychiatrie ne se fait pas avec des marqueurs biologiques ni physiques ni radiologiques.

Il reste que le TDAH n’est pas un « fourre tout », un terme « galvaudé » ni pour les médecins, les psychologues et les autres professions paramédicales avec qui je travaille. Les critères qui nous aident à poser le diagnostic de TDAH ne sont pas nébuleux.

L’article donne la voix à « une kyrielle » d’experts (pour paraphraser la « kyrielle de symptômes », expression somme toute malheureuse) en majorité détracteurs. Jugez vous-même :

D’un côté « ceux qui sont « pour », le Dr E. Acquaviva, Le Pr R. Delorme et le Pr O. Revol.

De l’autre « ceux qui sont contre » : Mr F. Gonon, le Dr P. Landman, le Dr L. Sciara, le Dr B. Harlé , le Pr M. Posner, Mme S. Chokron, le Pr B. Falissart et « certains praticiens ».

L’objectivité ne semble donc pas au rendez-vous… Mais nous sommes en France et la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent reste en grande partie affiliée à la psychanalyse. Ce qui pose un vrai problème de santé publique.

Comment prendre en charge un enfant ou un adolescent dans de bonnes conditions si on refuse de le diagnostic ? Comment un médecin peut-il soigner, sans poser un diagnostic ? Le diagnostic est avant tout un état des lieux, qui apporte un éclairage indispensable pour mettre en place la thérapeutique la plus adapté et soulager le patient. La prise en charge sera ainsi optimale.

La peur que tous les enfants soient drogués ne s’appuient en France sur rien de tangible. Au contraire, quand la prise en charge multifocale ne suffit pas, le traitement médicamenteux n’est pas facile à mettre en oeuvre. Il faut trouver un « spécialiste » en exercice à l’hôpital qui veuille et sache prescrire et qui ait de la place dans les vingt quatre mois !

Car la première ordonnance ne se fait que par un psychiatre, un neurologue et un pédiatre hospitalier. Et comme je vous disais, en psychiatrie peu « croient » dans le trouble et en la ritaline. Ils « écoutent le symptômes » comme le dit ou L. Sciara, psychiatre membre de l’Association Lacanienne Internationale ou le Dr B. Harlé (l’article n’est pas clair…).

Comment un médecin peut-il écouter un symptôme, sans diagnostic ni soins appropriés ? Imaginez-vous votre médecin de famille se contenter d’écouter la respiration sifflante de votre enfant? Croyez-vous que cela suffira à le soigner ?

Écouter le symptôme ne me suffit pas. Je me dois, en tant que médecin ayant fait serment d’Hippocrate, d’aider l’enfant et la famille qui souffrent. De plus, quand l’enfant entend parler d’un médicament qui pourrait l’aider à contrôler son impulsivité, ses comportements anarchiques et à mieux se concentrer, il n’est pas rare qu’il le demande.

Quand le Dr B. Falissard parle du problème de la prescription pour un enfant non malade car « il y a toujours quelque chose qui teinte le regard porté sur l’enfant (s’il a un traitement) ». Il oublie ce que peut endurer un enfant ayant un TDAH : le regard « teinté » et la parole « lourde » des gens dans la rue, les parents des camarades, les professeurs, le directeur d’école, les frères et sœurs, les grands parents et j’en passe…

La question de traiter un enfant ou un adolescent ayant ce trouble n’est pas anodine. J’en conviens. Je pense même que c’est un échec que de devoir donner une molécule. Mais ce qui compte pour moi c’est la chance donnée à l’enfant et l’adolescent en souffrance. Le risque de rupture scolaire et de sous-diplôme à intelligence égal est réel pour le jeune.

J’apprends beaucoup de mes patients. Une Jolie Aline maintenant âgé de dix neuf ans, enfant précoce et TDAH, rencontrée à quinze ans refusait au début de prendre le traitement alors que ses difficultés tant scolaire et familiale étaient devenues énormes. Je vous passe les détails mais, ce qui est instructif est sa régularité depuis à venir et à demander à poursuivre le traitement. Car, quand elle arrête en période de cours, elle est incapable de se concentrer plus de quinze minutes et elle décroche. Et croyez moi, elle a un QI performant. Elle arrêtera un jour mais pas pour l’instant.

Le TDAH n’est pas un produit venu des EU. Il a été décrit au XIXe siècle en France, en Écosse, en Allemagne par des praticiens, des médecins qui observaient, écoutaient et ne supputaient pas avec des théories qui se suffisent à elles-mêmes. Ils l’ont décrit dans un langage clair, loin de celui obscure et psychanalytique digne des médecins de Molière, qui plait aux romantiques et en «impose » .

Le TDAH existe. Je le rencontre au quotidien chez moi et dans mon cabinet. Il me suit même dans la rue, figurez-vous. Non je ne suis pas parano. Le TDA et moi nous formons un. Je suis psychiatre pour enfant et adolescent et je peux l’affirmer : j’ai dû lutter toute mon enfance et mon adolescence, seule, sans aide médicale, contre un déficit d’attention. C’est ce que je ne veux pas pour les enfants que je suis en thérapie.

Une dernière chose encore, je ne suis pas agitée. Mon TDA et moi allons bien.

Consensus et psychiatrie ou la confusion entre psychiatrie et psychanalyse


L’HAS (Haute Autorité de Santé) et l’Anesm (Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux) qualifient de « non consensuelles » les interventions fondées sur les approches psychanalytiques et la psychothérapie institutionnelle pour les enfants et adolescents souffrant de troubles envahissants du développement (TED) dans leur rapport du 8 mars.
Dans le quotidien Le Monde, daté du 8 mars, il est écrit que :
« le professeur Jean-Luc Harousseau, président du collège de la HAS, estime qu’il est temps que les psychiatres se remettent en question, et « acceptent une évaluation de leurs actions en fonction de critères d’efficacité sur le comportement des enfants, définis par eux et avec la coopération et l’accord des parents ».
En tant que psychiatre, et membre du Collectif Pour les Bonnes Pratiques en Psychiatrie et les Professions associées, je tiens à assurer que mon objectif, comme ceux de nombreux autres psychiatres (et intervenants paramédicaux), vise à soulager et donner une aide adaptée aux besoins de l’individu souffrant d’un trouble mental, et en l’occurrence d’un trouble envahissant du développement.
La psychiatrie est en effet une spécialité médicale. Les psychiatres ne peuvent pas jouer aux apprentis sorciers. Nous devons, comme nos confrères d’autres spécialités, recourir aux consensus internationaux basés sur les résultats de travaux de recherche. La psychiatrie est donc soumise à des évaluations. Et quand nous sommes dans une impasse thérapeutique, la remise en question doit être notre priorité.
A son époque, Freud qui était neurologue, a apporté un regard révolutionnaire et nouveau sur la psyché. Depuis, une foule d’axes de recherche se sont développés comme les neuro-sciences qui apportent des connaissances pointues sur notre cerveau. Malgré les découvertes, nous savons peu de choses mais nous devons « faire avec ». Nous devons donc suivre le consensus tout en gardant un regard critique. L’évaluation des soins apportés aux enfants est donc une réalité et une nécessité pour le bien de l’enfant.
Actuellement, le consensus est contesté par une partie des intervenants de formation psychiatrique. Cela pose une vraie question d’éthique. Pour ma part, je pense qu’ils oublient leur rôle de médecins pour soutenir une pratique psychothérapeutique, la psychanalyse, qui demande à prouver sa pertinence comme intervention thérapeutique chez l’enfant autiste. La psychothérapie ( qu’elle soit analytique, comportementale et cognitive, transactionnelle, systémique…) est une intervention thérapeutique auprès des patients. Or comme toute intervention thérapeutique, dans le cas de pathologie psychiatrique, elle doit être évaluée par des protocoles de recherche. Les patients doivent être inclus selon des critères d’étude et avec leur accord et celui des familles: comme dans tout protocole.
Pratiquer une thérapie hors consensus chez une individu souffrant d’un TED sans que l’intervenant ne fasse partie d’aucun protocole de recherche est discutable.
Les médecins psychiatres se remettent en question mais le problème vient de la confusion qui est faite par le grand public et certains médecins psychiatre eux-même, lesquels se sont formés à la psychanalyse et ont une approche globale analytique, à savoir: l’évaluation diagnostique et la prise en charge.
Or la psychiatrie n’est pas la psychanalyse :
Dans le premier cas, c’est une spécialité médicale qui se doit d’aider le patient en faisant un diagnostic et en apportant les traitement adéquats. Les théories sont du domaine de la recherche.
Dans l’autre cas, c’est une sciences humaines qui explique des pathologies et des processus développementaux à l’aide de théories analytiques.
Il reste que tous les psychiatres ayant une formation psychanalytique ne sont pas tous psychanalystes-psychiatre (ou « psychanalyste avant tout »). Ces derniers sont souvent cités, invités dans les médias. Ce qui renforce la confusion psychiatrie-psychanalyse.
Le refus du consensus par les psychanalystes-psychiatres est souvent justifié par une inquiétude, somme toute légitime, qui est de craindre un totalitarisme, une volonté sociale et quasi fascisante de normaliser les patients. Toutefois, la Psychanalyse n’a pas le monopole de « l’humanisme ». Soulager et fournir des outils, développer des aptitudes chez le patient, ce n’est pas nier sa différence. Ce n’est pas non plus refuser de voir comme lui, d’apprendre de lui et de sa vision singulière du monde. Mais doit-on laisser une personne boiter sous prétexte qu’il ne faut pas nier sa différence ? La canne n’enlèvera pas la différence mais le sujet souffrira moins et pourra se déplacer plus longtemps. L’humanisme n’est-il pas d’entendre la souffrance et de la soulager?