Archives pour la catégorie PEDOPSYCHIATRIE

Comment fait-on un diagnostic en psychiatrie ?

diagnostic psy

Voilà une bonne question. Je commence à me la poser sérieusement quand j’entends des patients m’expliquer que leurs troubles ne peuvent pas être diagnostiqués car le test X ne conclue pas au diagnostic X, comme le test Y au diagnostic Y , etc…

Après le diagnostic :

  • psychanalytique, à savoir « cet enfant souffre car sa mère l’a refusé pendant sa grossesse par ex. » (Ok je simplifie à l’extrême mais au moins vous comprenez) (cliquer ici pour comprendre que « la psychiatrie ce n’est pas la psychanalyse« ),

Après le diagnostic

  • cognitivo-comportemental , à savoir « cet enfant est comme ça car il a une mauvaise confiance en soi » (facile quand on a un problème sans explication, sans aide ciblée: on n’a pas confiance en soi)

Place au diagnostic « pseudo-scientifique »: on mesure avec des tests si oui ou non on a ce trouble ou pas.

Le problème est que la psychiatrie comme toutes les autres spécialités médicales est une discipline où l’expérience, la qualité de l’écoute, de la relation humaine, de l’analyse sémiologique restent indéniables pour faire le diagnostic . Car le diagnostic est « clinique ». Les tests sont utilisés surtout dans le domaine de recherche ou pour des « non experts » ou pour étayer un diagnostic. Mais les tests ne se substituent en aucun cas au diagnostic du médecin psychiatre expert.

Et pourtant… J’en entends des histoires… En voici deux :

  1. J’ai rencontré il y a peu une jeune femme d’une trentaine d’année qui cherchait à comprendre ce qu’elle avait. Au point où elle a fait des études de psychologie… Or, accueillie dans un hôpital universitaire, aucun diagnostic n’est sorti des tests, même de ceux sur l’autisme. Pourtant cette jeune femme a un syndrome d’Asperger aggravé d’une agoraphobie. je ne vous dis pas son soulagement de l’apprendre. Même si ce n’est pas « facile » de lui dire et elle de le recevoir…
  2. De même, une autre jeune femme, appelons la Marianne, a été reçue par un psychiatre qui au terme de l’entrevue à conclue « Vous avez peut être un Syndrome d’Asperger mais il faut faire des tests pour le confirmer » ( ah bon? Pourquoi pas simplement la revoir en entretien à nouveau ? ). Marianne est donc allée voir la psychologue testeuse du service hospitalier. Celle-ci lui a aussi dit « Vous avez peut être un syndrome d’Asperger mais il faut que je vois vos parents pour leur faire passer des questionnaires ( des tests quoi ) ». Marianne est donc allée voir son père qui est encore en vie ( Que fait-on si les parents sont décédés ? ). Mais le père a refusé. Dans ce cas, la psychologue est vraiment désolée mais « elle ne pourra pas faire de diagnostic à Marianne (!!????!!!) ».

Alors que nous médecins apprenons dans nos études que « le diagnostic est clinique », dans ces deux cas, ils ne semblent pas avoir confiance dans leur jugement. Est-ce par manque de confiance ou par manque de courage ? Ont-ils peur de prendre leur responsabilité de médecin et de dire « vous êtes autiste » ? je me le demande..

Le problème qui s’en suit est qu’ en France, les autistes de haut niveau continueront à être sous-diagnostiqués.

Pour aller plus loin:

  • Le problème de ne pas faire le diagnostic d’autisme de haut niveau… un cas d’un enfant et de sa mère!!!! cliquer ici
  • Voici des cours : sur le syndrome d’asperger et l’autisme de haut niveau et les signes précoce de troubles sociaux lors d’un autisme: cliquer ici .

TDAH en France, 2014: Non les enfants ne sont pas drogués !

LUNA

Juste avant la rentrée scolaire, le 1er septembre 2014, une journaliste s’est fendue d’un article sur le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) dans le « Monde ». Le titre était alléchant: « Hyperactivité, le syndrome qui agite les experts ».

Quand une maman me l’a envoyé (je la remercie;) ), je me suis donc précipitée pour le parcourir, impatiente de lire des scientifiques ou des cliniciens réputés. Après lecture, j’ai éteins ma tablette et ruminé.

Nous sommes en 2014 mais en France le TDAH est encore et toujours remis en question.

En 2014, il y a donc des médecins et des non médecins qui se targuent « de ne pas croire » à ce trouble. Cela me rappelle une interne en médecine générale qui ne croyait pas à la dépression. La psychiatrie reste en France une affaire de croyance et de chapelle alors qu’ailleurs, la psychiatrie est une médecine. Ailleurs on sait qu’elle est sujette à expertise, et sa pratique basée sur des preuves.

Le neurobiologiste (profession qui ne consiste pas à voir des patients), Mr F. Gonon, a raison. Le TDAH (on pourrait rajouter le syndrome autistique, la dépression, la phobie d’impulsion, etc…) ne se diagnostique pas comme le diabète. Comme, tout trouble en Psychiatrie ! Le diagnostic en Psychiatrie ne se fait pas avec des marqueurs biologiques ni physiques ni radiologiques.

Il reste que le TDAH n’est pas un « fourre tout », un terme « galvaudé » ni pour les médecins, les psychologues et les autres professions paramédicales avec qui je travaille. Les critères qui nous aident à poser le diagnostic de TDAH ne sont pas nébuleux.

L’article donne la voix à « une kyrielle » d’experts (pour paraphraser la « kyrielle de symptômes », expression somme toute malheureuse) en majorité détracteurs. Jugez vous-même :

D’un côté « ceux qui sont « pour », le Dr E. Acquaviva, Le Pr R. Delorme et le Pr O. Revol.

De l’autre « ceux qui sont contre » : Mr F. Gonon, le Dr P. Landman, le Dr L. Sciara, le Dr B. Harlé , le Pr M. Posner, Mme S. Chokron, le Pr B. Falissart et « certains praticiens ».

L’objectivité ne semble donc pas au rendez-vous… Mais nous sommes en France et la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent reste en grande partie affiliée à la psychanalyse. Ce qui pose un vrai problème de santé publique.

Comment prendre en charge un enfant ou un adolescent dans de bonnes conditions si on refuse de le diagnostic ? Comment un médecin peut-il soigner, sans poser un diagnostic ? Le diagnostic est avant tout un état des lieux, qui apporte un éclairage indispensable pour mettre en place la thérapeutique la plus adapté et soulager le patient. La prise en charge sera ainsi optimale.

La peur que tous les enfants soient drogués ne s’appuient en France sur rien de tangible. Au contraire, quand la prise en charge multifocale ne suffit pas, le traitement médicamenteux n’est pas facile à mettre en oeuvre. Il faut trouver un « spécialiste » en exercice à l’hôpital qui veuille et sache prescrire et qui ait de la place dans les vingt quatre mois !

Car la première ordonnance ne se fait que par un psychiatre, un neurologue et un pédiatre hospitalier. Et comme je vous disais, en psychiatrie peu « croient » dans le trouble et en la ritaline. Ils « écoutent le symptômes » comme le dit ou L. Sciara, psychiatre membre de l’Association Lacanienne Internationale ou le Dr B. Harlé (l’article n’est pas clair…).

Comment un médecin peut-il écouter un symptôme, sans diagnostic ni soins appropriés ? Imaginez-vous votre médecin de famille se contenter d’écouter la respiration sifflante de votre enfant? Croyez-vous que cela suffira à le soigner ?

Écouter le symptôme ne me suffit pas. Je me dois, en tant que médecin ayant fait serment d’Hippocrate, d’aider l’enfant et la famille qui souffrent. De plus, quand l’enfant entend parler d’un médicament qui pourrait l’aider à contrôler son impulsivité, ses comportements anarchiques et à mieux se concentrer, il n’est pas rare qu’il le demande.

Quand le Dr B. Falissard parle du problème de la prescription pour un enfant non malade car « il y a toujours quelque chose qui teinte le regard porté sur l’enfant (s’il a un traitement) ». Il oublie ce que peut endurer un enfant ayant un TDAH : le regard « teinté » et la parole « lourde » des gens dans la rue, les parents des camarades, les professeurs, le directeur d’école, les frères et sœurs, les grands parents et j’en passe…

La question de traiter un enfant ou un adolescent ayant ce trouble n’est pas anodine. J’en conviens. Je pense même que c’est un échec que de devoir donner une molécule. Mais ce qui compte pour moi c’est la chance donnée à l’enfant et l’adolescent en souffrance. Le risque de rupture scolaire et de sous-diplôme à intelligence égal est réel pour le jeune.

J’apprends beaucoup de mes patients. Une Jolie Aline maintenant âgé de dix neuf ans, enfant précoce et TDAH, rencontrée à quinze ans refusait au début de prendre le traitement alors que ses difficultés tant scolaire et familiale étaient devenues énormes. Je vous passe les détails mais, ce qui est instructif est sa régularité depuis à venir et à demander à poursuivre le traitement. Car, quand elle arrête en période de cours, elle est incapable de se concentrer plus de quinze minutes et elle décroche. Et croyez moi, elle a un QI performant. Elle arrêtera un jour mais pas pour l’instant.

Le TDAH n’est pas un produit venu des EU. Il a été décrit au XIXe siècle en France, en Écosse, en Allemagne par des praticiens, des médecins qui observaient, écoutaient et ne supputaient pas avec des théories qui se suffisent à elles-mêmes. Ils l’ont décrit dans un langage clair, loin de celui obscure et psychanalytique digne des médecins de Molière, qui plait aux romantiques et en «impose » .

Le TDAH existe. Je le rencontre au quotidien chez moi et dans mon cabinet. Il me suit même dans la rue, figurez-vous. Non je ne suis pas parano. Le TDA et moi nous formons un. Je suis psychiatre pour enfant et adolescent et je peux l’affirmer : j’ai dû lutter toute mon enfance et mon adolescence, seule, sans aide médicale, contre un déficit d’attention. C’est ce que je ne veux pas pour les enfants que je suis en thérapie.

Une dernière chose encore, je ne suis pas agitée. Mon TDA et moi allons bien.

MON ENFANT A DES PROBLEMES A L’ECOLE?

Cette semaine les enfants et les adolescents font leur rentrée. Entre excitation et peur, une nouvelle année scolaire débute. Mais une chose est importante : Faire confiance à ses enfants… et jouer avec eux!
Savoir les écouter quand ils nous raconte et faire préciser au besoin s’ils nous font part de leur difficultés: en classe, à la récréation, pour les devoirs. Avant de conclure hâtivement sur des difficultés rencontrées ou de croire dans leur « paresse », ayez en tête que les enfants veulent bien faire et aiment l’école.  Quand ce n’est plus le cas c’est par ce que les difficultés rencontrées n’ont pas trouvées de solutions…Car elles n’ont pas été analysées correctement.
Les difficultés peuvent cumuler:
1) Difficultés d’apprentissage et troubles sensoriels (audition, vision…)
3) Difficulté de comprendre ce qu’on attend de lui (pour les petits) par difficulté d’adaptation sociale.
4) Relation enseignant/élève de mauvaises qualités voire pathogène avec exigence excessive, discrédits inadaptés etc… Mais aussi Méthodologie inadaptée à l’enfant (la méthode globale est encore utilisée seule par certains enseignants…)
4) Attente excessive de la part du ou des parents avec promesses ou punitions inadaptées pour obtention de résultats…
6) Anxiété par trouble d’adaptation, par anxiété anticipatoire, anxiété de séparation (du petit)…
7) Manque de confiance en soi dans ses production ou/et dans sa relation aux autres enfants…
8) Perfectionnisme de l’enfant excessif et paralysant!
9) Problème relationnel avec les autres enfants: manque de confiance en soi, centre d’intérêt différent, incompréhension sociale…
Si vous vous retrouvez dans les semaines suivantes face à de telles difficultés ou d’autres, un bilan avec l’enseignant est indispensable dans un premier temps. Mais seulement après avoir écouter et faits préciser les soucis de votre enfants. 
Si l’enseignant propose un bilan médical spécialisé ou paramédical orthophonique, psychologique etc… Je vous propose de voir avant tout bilan, votre médecin de famille et au besoin un pédopsychiatre.  Nombreux sont les enfants que je vois arriver après quelques années d’orthophonie, de psychothérapie…et en plus il n’y a pas eu de bilan en tant que tel de fait, parfois…Et aucun diagnostic n’a été porté.. Or entreprendre une psychothérapie pour un enfant, ou commencer une rééducation en orthophonie/en psychomotricité exige une analyse plus complète de ses problèmes pour lui donner toutes les chances aux quelles ils pourrait prétendre. L’évaluation diagnostic permet de savoir quels sont les objectifs attendus et les outils à mettre en place…De même le pédopsychiatre doit se prononcer à un certains moment de son évaluation (dont le nombre de consultation varie selon la pertinence du ou des troubles) et donner des ou un diagnostic .

LE TROUBLE ATTENTIONNEL AVEC OU SANS HYPERACTIVITE : COMMENT SE FAIT LE DIAGNOSTIC ?

Le TDAH touche environ 2 à 5% de la population enfantine.
L’enfant qui en souffre n’est pas malade, mais il a une réelle difficulté à « inhiber » des chemins neuronaux (à mettre en veille) (j’en reparlerai plus tard). Ce qui entraîne des difficultés plus ou moins visibles dans son quotidien.
Le diagnostic ne se fait pas avant 6 ans. Les symptômes existent depuis longtemps, sont considérés classiquement comme « invalidants, et intenses » mais ils divergent en fonction de l’âge, du genre, du tempérament de l’enfant, de son intensité, de la tolérance des parents.
Les symptômes que l’on retrouve toujours sont le trouble de l’attention et l’impulsivité. La triade classique « hyperactivité/ trouble de l’attention/Impulsivité » est en fait obsolète.
L’hyperactivité n’est pas toujours associée au TDAH. Ce qui explique la terminologie actuelle de trouble attentionnel AVEC OU SANS hyperactivité. L’hyperactivité est considérée à tort par les médias comme le symptôme privilégié de ce trouble. C’est en effet un symptôme bruyant qui se remarque! Mais si l’hyperactivité n’existe pas ou peu, ou est très atténuée pour diverses raisons, alors le TADH n’est pas toujours évoqué par la famille, ni les éducateurs ni les spécialistes (psychologue, psychiatre, orthophoniste, psychomotricien…). Si ces derniers ne sont pas formés à caractériser ce trouble ou en ont une lecture psychanalytique (causaliste: c’est lié à la relation à la mère déprimée, au père absent…), religieuse (« on ne croit pas » en ce diagnostic) voire morale (il est immoral, semble-t-il de faire ce diagnostic pour de nombreuses communautés…
Le diagnostic de TDAH est d’autant plus rarement évoqué que les parents d’enfants qui souffrent de TADH « non médiatique » viennent souvent consulter mais ne mettent pas en avant le trouble attentionnel, ni l’impulsivité. Ce qui est normal, non? C’est le rôle, après tout, du psychiatre.
Les consultations se font pour anxiété, phobie scolaire, dyslexie, ou d’autres soucis que le TADH alimente ou aggrave… S’ils ne viennent pas en consultation psychiatrique, ils font un passage par l’ORL pour un audiogramme, consultent un ophtalmo ou sont envoyés en orthophonie par l’instituteur quand ils sont en maternelle ou au début de primaire. Plus tard, ils sont qualifiés pendant une partie de leur scolarité par les parents et les profs de « immature, inattentif, flemmard etc… ». Quand j’en vois arriver au cabinet: ils ont quinze , seize ans ou plus et sont totalement démotivés par le système scolaire.
Or Il faut savoir que le trouble attentionnel a pour conséquence des résultats en deça des compétences de l’enfant et un niveau de diplôme inférieur à celui qu’il aurait pu obtenir sans le trouble attentionnel.
Ce qui gêne beaucoup le diagnostic de TDAH, c’est que le public et les professionnels de l’enfance/adolescence, très influencés par les médias friands de ce qui est « bruyant » et simplificateur, croient souvent que le trouble attentionnel est persistant, toujours présent. Or l’enfant TADH ne présente pas un trouble attentionnel dans toutes les activités. En effet, il peut faire preuve d’une grande concentration pour les activités qu’il aime. Les parents peuvent noter qu’il joue des heures et des heures aux Lego, ou fait des dessins pendant toute une après-midi. L’enfant TDAH est capable de se concentrer si la tâche lui apporte du plaisir. Il fait preuve d’une Hypervigilance Sélective. Il a ainsi beaucoup plus de mal à s’extraire de l’activité plaisante qu’un autre enfant non TDAH…
Aux symptômes énoncés, s’associent avec plus ou moins d’intensité au point où ils peuvent être au premier plan dans les problèmes posés par l’enfant :
Une Intolérance à la frustration: L’enfant se sent frustré facilement. Il pique des crises fréquemment, « fait des caprices ». Ou grogne souvent, est éternel insatisfait, « un monsieur ou une madame qui veut toujours plus »
Une réactivité émotionnelle souvent importante: l’enfant ressent de façon disproportionnée par rapport à une situation. il manifeste une colère intense, ou une euphorie pour des motifs qui ne nous paraissent pas justifiés
Un trouble du sommeil : Dans la moitié des cas, l’enfant a du mal à s’endormir et peut avoir un sommeil agité avec plusieurs réveils nocturnes. Le fait est que des troubles du sommeil sont souvent associés au TADH comme le somnambulisme, le syndrome des jambes sans repos… Le manque de sommeil a lui même une action négative sur la vigilance du lendemain…
Comment faire le diagnostic?
Celui-ci est clinique. Il se fait donc par un médecin spécialisé en Psychiatre qui connaît ce trouble et qui s’appuie sur les symptômes et les données anamnestiques pour l’enfant en question. Ce n’est pas un instituteur, un juge pour enfant, un orthophoniste, un psychothérapeute (et d’autres intervenants…) qui peut faire ce diagnostic (et le contester) comme je l’entends malheureusement encore bien souvent. Dans le cas des psychothérapeutes, ceux-ci ne font du reste pas de diagnostic clinique en tant que tel. En effet, moi-même qui utilise des techniques de psychothérapie, je sais que si je commence d’emblée à prendre en charge en psychothérapie le symptôme ma lecture psychiatrique s’en trouvera biaisée. La prise en charge psychothérapeutique, qui est un des outils d’aide pour l’enfant TADH, doit venir dans un second temps après le diagnostic. C’est peut être là où se situe la confusion pour les psychiatres psychanalystes qui ne reconnaissent pas le TADH. Ils ont abandonné la médecine et se sont ralliés exclusivement à la psychanalyse comme instrument thérapeutique et étiopathogénique….Mais cela est rare actuellement.
Le psychiatre demandera des évaluations complémentaires sur les compétences et le développement intellectuel de l’enfant dans le domaine verbal et non verbal, psychomoteur.
S’il a lieu, pour récuser d’autres origines aux troubles, un électro-encéphalogramme, un avis ORL et ophtalmo pourront être demandés. En effet, lors d’une agitation, de pseudo-troubles attentionnels (qui n’en sont pas en fait), le diagnostic différentiel est essentiellement : l’épilepsie, les troubles sensoriels

TOUS LES ENFANTS HYPERACTIFS NE BOUGENT PAS!

Le terme « hyperactif » est en fait impropre. Couramment, quand on parle d’enfant hyperactif, les gens voient un enfant « pois sauteur », frénétique, s’accrochant au lustre, turbulent à l’extrême. S’il est vrai que la motricité peut être débordante chez l’enfant « hyperactif », ce n’est pas toujours le cas !!!!!

En pédopsychiatrie, les termes désignant « L’hyperactivité » incluent l’existence d’un trouble de l’attention :

En français: TDAH = Trouble du Déficit de l’Attention / Hyperactivité.
En anglais: ADHD = Attention Deficit Hyperactivity Disorder

Pour être plus précis, l’enfant ADHD présente 3 SYMPTOMES D’INTENSITE DIFFERENTE :

– MOTEUR : qui est le plus visible! L’enfant se trémousse sur sa chaise, touche ses affaires et les laisse tomber; il est « touche à tout », voire casse cou, coutumiers des urgences (fractures , blessures…).
– IMPULSIF : c’est un enfant « qui ne peut pas s’empêcher de « ; « c’est plus fort que moi » (et c’est « vraiment vrai »). Il ne peut pas s’empêcher de faire une bêtise, ou de dire à voix haute ce qu’il vient juste de penser, il est impatient, coupe la parole… ou encore se comporter avec brutalité ou avec agressivité…
– ATTENTIONNEL : Il est inattentif, à savoir « dans la lune », « ailleurs », « il zappe », il n’écoute pas plus de quelques minutes, il se concentre peu de temps sur son travail à la maison puis se lève ou rêvasse ou joue avec ses stylos….MAIS IL PEUT AUSSI ETRE TRES (TROP) CONCENTRE quand il adore une activité (légo, petshop etc…). et surtout la tv, les jeux vidéo…On a du mal parfois à les déloger!

Il y a donc des enfants qui bougent beaucoup, d’autres qui ne bougent pas mais ne sont pas là….d’autres qui se trémoussent un peu et sont lents….Beaucoup de « tableaux » cliniques !

ET EN PLUS LES ENFANTS SONT DIFFERENTS! Il y a des téméraires de base, des peureux, des timides….Ce qui corse le « tableau » car les différents types de temperaments interfèrent aussi avec les symptômes….Mais c’est une autre histoire…

Voilà pourquoi l’enfant « hyperactif » ne bouge pas toujours. Loin de là!


J’ajouterai autre chose. Quand la compréhension des troubles des enfants décrits ci-dessus se faisait exclusivement par une lecture psychanalytique en pédopsychiatrie : l’hyperactivité motrice de l’enfant était considérée comme une tentative de celui-ci de soigner sa mère dépressive. L’hyperactivité était analysée comme une réaction émotionnelle excessive
de l’enfant. L’enfant présentait une « réaction maniaque ». Il était pris exclusivement en psychanalyse, sa mère envoyée vers un confrère. Parfois le thérapeute prescrivait un sédatif ou un neuroleptique à l’enfant « pois sauteur ». Ce qui aggravait les troubles de l’attention au lieu de les atténuer, et n’était en aucun cas adapté au trouble présenté par l’enfant…
A présent, une partie des pédopsychiatres se sont ouverts au neurosciences. Certains sont même devenus des biologistes forcenés en miroir des psychanalystes d’antan qui pensaient avoir la bonne parole. Ils me font pourtant moins peur que ceux qui restent bloqués à une époque…En effet, quand les biologistes n’y arrivent pas, j’ai l’impression qu’il font plus appel à leur confrères, à différentes techniques comme la psychothérapie…