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Prise en charge du TDAH non médicamenteuse

Le TDAH ne se diagnostique pas avant six ans même si le profil clinique de certains enfants, dès deux ans, peut faire évoquer ce diagnostic (surtout quand ils sont très « moteurs »). Cependant, la suspicion de TDAH (avant six ans) comme le diagnostic après six ans, sont indispensables pour permettre aux parents de mieux comprendre et par la même d’appréhender au mieux les comportements de leurs enfants.
Le TDAH n’est pas une maladie. Cela donne souvent des gens sensibles, imaginatifs, curieux, enthousiastes, pleins d’énergie, créatifs. Mais cela pose aussi une foule de problèmes notamment sur le plan éducatif qui peuvent avoir des conséquences désastreuses sur la confiance en soi de l’enfant, sur son développement et ses acquisitions, sur sa relation aux autres et à ses proches. Ces problèmes se répercutent en plus sur la sphère familiale (fratrie), sur les parents, parfois même sur leur entente mutuelle. Le regard de la famille élargie et de différents groupes sociaux est fréquemment discréditant sur les qualités de parents, poussant souvent ses derniers à s’isoler. En effet, les comportements que présente l’enfant TDAH sont très souvent interprétés comme l’incapacité des parents à élever leur enfant.
Nombreux sont les parents qui évitent ainsi le square après l’école car ils ne supportent plus d’entendre des propos tenus comme « Le fils Untel, encore lui! », « Vous ne savez pas tenir votre enfant! » , etc…
La famille élargie peut tenir des propos similaires et refuser le diagnostic de TDAH.
Les parents qui ont eu affaire à un de leurs enfant colérique, se roulant par terre dans la rue ou un magasin, connaissent ce petit regard réprobateur à leur encontre, jeté par les passants qui « eux » « ont tout compris ».
A ce sujet, le témoignage d’un couple de parents d’une famille de six enfants est instructif. Les aînés ont tous fréquentés la même école maternelle et primaire, à l’exception de la benjamine, Mathilde, qui a fait une autre maternelle avant d’intégrer la même primaire. Depuis toute petite, Mathilde remue, parle fort, n’écoute pas les consignes. Tout au long des années de maternelle, les parents ont été convoqués à maintes reprises et ont subi les remontrances du corps enseignant qui les jugeait trop laxistes avec la petite dernière. A l’entrée au CP, Mathilde s’est retrouvée dans la classe d’une maîtresse qui connaissait bien la fratrie et ne s’est pas arrêtée à cette conclusion de « petite dernière gâtée », qui était repris en d’autres termes par les psy consultés par les parents. Le fait est, que oui Mathilde est une très mignonne petite dernière qui avait su faire craquer un temps les parents , mais surtout avec elle, aucun des moyens employés pour les aînés, ne marchaient. Et le fait est que Mathilde a un TDAH très intense et déjà des blessures narcissiques de la maternelle…
L’éducation d’un enfant présentant un TADH n’est pas de tout repos! En effet, le parents sont confrontés , selon les enfants, à des scenarii multiples :
  • Une énergie débordante, ils semblent « sur pile » comme un lapin d’une ancienne publicité, du matin au soir rendant les parents épuisés…
  • Des « monsieur plus » et des « madame plus » qui veulent toujours plus et ne sont jamais satisfaits…
  • Des enfants d’une intolérance foudroyante les transformant en Hulk…
  • D’autres vont refuser des aliments qui ne leur plaisent pas, ne manger que du sucré…
  • D’autres sont lents, voire très lents car ils vagabondent sur un astre inconnu de nous… et oublient les routines…
  • D’autres zappent tout le temps…
  • D’autres réagissent fortement aux émotions qui les submergent tels un raz de marée …
Il est rare que les parents soient préparés à être parent mais quand ils ont des enfants TDAH, être parent devient un défi de chaque instant. En effet, il faut rester calme et bienveillant en toute circonstance. Or, si votre enfant se jette par terre pour la sixième fois de la journée pour une frustration ou un mal être que vous ne saisissez même pas, il faut une dose de zenitude inépuisable!
Le fait de savoir que notre enfant est submergé et « ne le fait pas exprès » aide le parent à rester bienveillant. Le fait de comprendre comment il fonctionne permet aussi d’éviter certains pièges, de préparer l’enfant à des situations déstabilisantes, l’aider à dépasser ses travers qui l’épuisent et le dévalorisent à ses propres yeux.
Après avoir éliminé une cause organique (comme une activité épileptique qui peut néanmoins s’associer aussi au TDAH), et avoir recherche des troubles associés, il est donc important, avant six ans quand le diagnostic est suspecté, comme après six ans, que les parents soient informés, voire coachés, sur les difficultés que peuvent rencontrer les enfants TDAH pour qu’ils puissent pallier, aider et être vigilants. Ainsi, selon les enfants et l’intensité des troubles, les parents mettront en place:
  • La prévention des transitions.
  • L’organisation temporo-spatiale: routines de vie, planning de la semaine.
  • Travailler sur les limites, la frustration par des mesures éducatives+++ avec des formulations et renforcement positif, limiter les punitions (en sachant: à quoi sert la punition et comment punir)
  • Travailler la valorisation rationnelle cohérente!
  • Lui apprendre à gérer son impulsivité, sa colère, sa déception à distinguer (comme vous) le besoin du désir….
  • Lui éviter l’hyperstimulation et l’aider à gérer les écrans (téléphones portables, TV, etc….)
  • A l’école, être vigilent et communiquer voire, au besoin, mettre en place un PAI, ou PPS.
En plus des mesures éducatives et de la gestion affective, d’une adaptation de leur scolarité en fonction des troubles, les enfants peuvent bénéficier:
  • La psychomotricité peut aider l’enfant à canaliser son impulsivité.
  • L’orthophonie: comme la psychomotricité si un trouble est associé (dyslexie…) et chez certains enfants, l’impulsivité cognitive est telle qu’ils ont un vocabulaire restreint. Ce qui les empêche de développer des capacité d’analyse propre , indispensables notamment pour gérer ses émotions, et aussi se remettre en question…
  • La psychothérapie individuelle avec un travail sur l’anxiété (de performance, sociale etc…), sur la gestion des émotions, développant des capacité d’analyse individuelle.
  • La psychothérapie de couple ou/et familiale.
Il reste que dans certaines situations, il faudra adjoindre le traitement médicamenteux, lequel ne peut se substituer à toute la prise en charge énoncée , mais qui est une formidable aide pour certains enfants et adolescents.

PUNITION: CENTRALE DANS L’EDUCATION ? DOIT ON PUNIR ?


La punition est une pratique courante qui marche plus ou moins voire à la longue « pas du tout ».
Il est habituel de punir l’enfant :
– en lui retirant quelque chose qu’il aime (un jouet) ou une activité qu’il apprécie (jeux vidéo, téléphone portable, MP3) ou encore une sortie ou une rencontre amicale.
– par des cris et des interactions verbales négatives et discréditantes ou comportementales comme la fessée impulsive. Ce type de comportement est dû à « un trop plein » du parent « à bout ».
– en le contraignant à aller au coin, au piquet, dans sa chambre…
– en le contraignant à faire des lignes « je ne ferai plus..; » etc…
Moins fréquemment, certains parents gardent la méthode « qui a fait ses preuves »: la ceinture, la fessée ou gifle « non impulsives ».
Dans de rares cas, d’autres emploieront des châtiments qui relèvent de conduites perverses purement psychologiques (et/ou corporelles) et dont je ne parlerai pas ici mais qui met en danger l’intégrité non seulement physique mais aussi (et plus souvent et de façon exclusive) psychoaffective de l’enfant. Ce qui pose un vrai problème pour les intervenants éducateurs, médecins, psychiatres (…) pour protéger l’enfant si ces intervenants suspectent ces maltraitances. Car la perversion envers l’enfant n’est pas envisageable moralement et de ce fait est rarement identifiée par la justice qui préserve coûte que coûte le parent (même pervers et surtout pervers psychologique) au détriment de l’enfant. Un enfant entre quatre murs avec un (ou deux) parent pervers, que peut il faire? Mais c’est une autre histoire…
A quoi sert la punition ?
Dans notre société, en tant qu’adulte nous devons connaître la loi et c’est parce que nous la connaissons que nous sommes punis si nous avons commis une infraction après avoir été pris sur le fait ou après être jugé.
En tant qu’adulte, on peut donc se tromper sans être sanctionné. On va réparer en s’excusant, en faisant un acte de conciliation, en changeant de comportement mais nous ne seront pas sanctionnés.
Si nous avons commis une infraction à la loi, le jugement se devra d’être le plus juste. La sanction dépendra de la gravité de l’acte commis et aura valeur d’amendement auprès de la société ou pas (une amende sera demandée en plus par ex.).
Ainsi, nous avons une amende, des points en moins sur notre permis de voiture, des travaux d’intérêt public à réaliser, un emprisonnement pour protéger la société et sanctionner etc…
La punition est donc un acte qui sanctionne un comportement jugé grave et demande aussi réparation (s’amender). En tant que parent, il est donc indispensable de se demander si nous sanctionnons pour un comportement grave, « inacceptable » pour lequel l’enfant ou l’adolescent sait qu’il est répréhensible et connait la sanction? Et si oui sommes-nous justes ?
La punition ne peut donc être au centre de l’éducation de l’enfant, lequel apprend à vivre selon des règles qui  changent  en fonction de son âge… L’enfant apprend et donc mérite d’être incité, motivé et récompensé pour son apprentissage et l’effort fourni (utilisation des bons points ou « économie des jetons« ). Il doit aussi être guidé (les routines sont une bonnes alternatives). Quand doit-on punir? Quand une règle grave est enfreinte mais toujours punir avec parcimonie et avec justesse. Quand et comment? j’en parle au « numéro » suivant…

LE TROUBLE ATTENTIONNEL AVEC OU SANS HYPERACTIVITE : COMMENT SE FAIT LE DIAGNOSTIC ?

Le TDAH touche environ 2 à 5% de la population enfantine.
L’enfant qui en souffre n’est pas malade, mais il a une réelle difficulté à « inhiber » des chemins neuronaux (à mettre en veille) (j’en reparlerai plus tard). Ce qui entraîne des difficultés plus ou moins visibles dans son quotidien.
Le diagnostic ne se fait pas avant 6 ans. Les symptômes existent depuis longtemps, sont considérés classiquement comme « invalidants, et intenses » mais ils divergent en fonction de l’âge, du genre, du tempérament de l’enfant, de son intensité, de la tolérance des parents.
Les symptômes que l’on retrouve toujours sont le trouble de l’attention et l’impulsivité. La triade classique « hyperactivité/ trouble de l’attention/Impulsivité » est en fait obsolète.
L’hyperactivité n’est pas toujours associée au TDAH. Ce qui explique la terminologie actuelle de trouble attentionnel AVEC OU SANS hyperactivité. L’hyperactivité est considérée à tort par les médias comme le symptôme privilégié de ce trouble. C’est en effet un symptôme bruyant qui se remarque! Mais si l’hyperactivité n’existe pas ou peu, ou est très atténuée pour diverses raisons, alors le TADH n’est pas toujours évoqué par la famille, ni les éducateurs ni les spécialistes (psychologue, psychiatre, orthophoniste, psychomotricien…). Si ces derniers ne sont pas formés à caractériser ce trouble ou en ont une lecture psychanalytique (causaliste: c’est lié à la relation à la mère déprimée, au père absent…), religieuse (« on ne croit pas » en ce diagnostic) voire morale (il est immoral, semble-t-il de faire ce diagnostic pour de nombreuses communautés…
Le diagnostic de TDAH est d’autant plus rarement évoqué que les parents d’enfants qui souffrent de TADH « non médiatique » viennent souvent consulter mais ne mettent pas en avant le trouble attentionnel, ni l’impulsivité. Ce qui est normal, non? C’est le rôle, après tout, du psychiatre.
Les consultations se font pour anxiété, phobie scolaire, dyslexie, ou d’autres soucis que le TADH alimente ou aggrave… S’ils ne viennent pas en consultation psychiatrique, ils font un passage par l’ORL pour un audiogramme, consultent un ophtalmo ou sont envoyés en orthophonie par l’instituteur quand ils sont en maternelle ou au début de primaire. Plus tard, ils sont qualifiés pendant une partie de leur scolarité par les parents et les profs de « immature, inattentif, flemmard etc… ». Quand j’en vois arriver au cabinet: ils ont quinze , seize ans ou plus et sont totalement démotivés par le système scolaire.
Or Il faut savoir que le trouble attentionnel a pour conséquence des résultats en deça des compétences de l’enfant et un niveau de diplôme inférieur à celui qu’il aurait pu obtenir sans le trouble attentionnel.
Ce qui gêne beaucoup le diagnostic de TDAH, c’est que le public et les professionnels de l’enfance/adolescence, très influencés par les médias friands de ce qui est « bruyant » et simplificateur, croient souvent que le trouble attentionnel est persistant, toujours présent. Or l’enfant TADH ne présente pas un trouble attentionnel dans toutes les activités. En effet, il peut faire preuve d’une grande concentration pour les activités qu’il aime. Les parents peuvent noter qu’il joue des heures et des heures aux Lego, ou fait des dessins pendant toute une après-midi. L’enfant TDAH est capable de se concentrer si la tâche lui apporte du plaisir. Il fait preuve d’une Hypervigilance Sélective. Il a ainsi beaucoup plus de mal à s’extraire de l’activité plaisante qu’un autre enfant non TDAH…
Aux symptômes énoncés, s’associent avec plus ou moins d’intensité au point où ils peuvent être au premier plan dans les problèmes posés par l’enfant :
Une Intolérance à la frustration: L’enfant se sent frustré facilement. Il pique des crises fréquemment, « fait des caprices ». Ou grogne souvent, est éternel insatisfait, « un monsieur ou une madame qui veut toujours plus »
Une réactivité émotionnelle souvent importante: l’enfant ressent de façon disproportionnée par rapport à une situation. il manifeste une colère intense, ou une euphorie pour des motifs qui ne nous paraissent pas justifiés
Un trouble du sommeil : Dans la moitié des cas, l’enfant a du mal à s’endormir et peut avoir un sommeil agité avec plusieurs réveils nocturnes. Le fait est que des troubles du sommeil sont souvent associés au TADH comme le somnambulisme, le syndrome des jambes sans repos… Le manque de sommeil a lui même une action négative sur la vigilance du lendemain…
Comment faire le diagnostic?
Celui-ci est clinique. Il se fait donc par un médecin spécialisé en Psychiatre qui connaît ce trouble et qui s’appuie sur les symptômes et les données anamnestiques pour l’enfant en question. Ce n’est pas un instituteur, un juge pour enfant, un orthophoniste, un psychothérapeute (et d’autres intervenants…) qui peut faire ce diagnostic (et le contester) comme je l’entends malheureusement encore bien souvent. Dans le cas des psychothérapeutes, ceux-ci ne font du reste pas de diagnostic clinique en tant que tel. En effet, moi-même qui utilise des techniques de psychothérapie, je sais que si je commence d’emblée à prendre en charge en psychothérapie le symptôme ma lecture psychiatrique s’en trouvera biaisée. La prise en charge psychothérapeutique, qui est un des outils d’aide pour l’enfant TADH, doit venir dans un second temps après le diagnostic. C’est peut être là où se situe la confusion pour les psychiatres psychanalystes qui ne reconnaissent pas le TADH. Ils ont abandonné la médecine et se sont ralliés exclusivement à la psychanalyse comme instrument thérapeutique et étiopathogénique….Mais cela est rare actuellement.
Le psychiatre demandera des évaluations complémentaires sur les compétences et le développement intellectuel de l’enfant dans le domaine verbal et non verbal, psychomoteur.
S’il a lieu, pour récuser d’autres origines aux troubles, un électro-encéphalogramme, un avis ORL et ophtalmo pourront être demandés. En effet, lors d’une agitation, de pseudo-troubles attentionnels (qui n’en sont pas en fait), le diagnostic différentiel est essentiellement : l’épilepsie, les troubles sensoriels

LA FAMEUSE MECHE DE CHEVEUX ET LES CISEAUX !


A la rentrée, les cheveux sont souvent longs et gênent pour voir le tableau. Ne vous étonnez donc pas si votre enfant coupe sa frange. C’est que ça le gênait voilà tout!

Cela ne sert alors à rien de le punir (surtout si ce n’est pas joli, il est déjà puni!) mais il est important de lui dire que s’il a un souci il peut vous en parler. Vous trouverez ensemble une solution adéquate.
Dans ce cas précis, il fallait couper la mèche. Mais le faire soi-même, ce n’est pas facile. Le coiffeur ou un parent qui a toujours rêvé de faire ce métier, s’en chargera… Votre enfant apprend alors que les actes ont des conséquences et qu’il faut différer.
Autre chose, il y a pensé et l’a fait impulsivement. S’il a six ans ou plus, je vous encourage à vous demander: s’il n’est pas un peu trop impulsif? S’il est impatient? Se concentre-t-il bien en classe? Râle-t-il pour les devoirs?… Sûrement pas ! Mais si oui…lisez un article sur l’hyperactivité (ADHD, TDAH).
( Illustration: couverture du livre  » Les malheurs de Sophie » écrit par la comtesse de Ségur. Dessins par Marie-Madeleine. Ed Nohain Maison Alfred Mame et fils 1931)

NE PAS REPONDRE DU  » TAC AU TAC  » !

De plus en plus, notre quotidien est régi par l’instantanéité. Or l’instantanéité refuse l’attente, la frustration, la réflexion, le recul et la remise en question. Nous sommes assaillis par des demandes qui fusent au gré des pensées de nos interlocuteurs. Nous tapotons sur nos téléphones, nos ordinateurs portables et écrans nomades sans même y penser. Paradoxal non?
Comment donc ne pas être influencé dans notre vie familiale par cette exigence de réponse immédiate ? Très souvent les parents se sentent obligés de répondre d’emblée à la demande de leurs enfants. Ils se doivent aussi de faire cesser dans la seconde leurs débordements. Mais cette vitesse nous amène à faire plus souvent des erreurs.
Face à un problème, il est normal de réfléchir aux solutions et donc de prendre du temps pour le résoudre. J’engage les parents à « réfléchir » et à le signifier aux enfants. Ces derniers apprendront ainsi que l’on ne peut répondre dans l’instantanéité à tous les problèmes qui nous sont posés. Ils apprendront à attendre, à différer.

(Illustration: M Naudier)