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TDAH en France, 2014: Non les enfants ne sont pas drogués !

LUNA

Juste avant la rentrée scolaire, le 1er septembre 2014, une journaliste s’est fendue d’un article sur le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) dans le « Monde ». Le titre était alléchant: « Hyperactivité, le syndrome qui agite les experts ».

Quand une maman me l’a envoyé (je la remercie;) ), je me suis donc précipitée pour le parcourir, impatiente de lire des scientifiques ou des cliniciens réputés. Après lecture, j’ai éteins ma tablette et ruminé.

Nous sommes en 2014 mais en France le TDAH est encore et toujours remis en question.

En 2014, il y a donc des médecins et des non médecins qui se targuent « de ne pas croire » à ce trouble. Cela me rappelle une interne en médecine générale qui ne croyait pas à la dépression. La psychiatrie reste en France une affaire de croyance et de chapelle alors qu’ailleurs, la psychiatrie est une médecine. Ailleurs on sait qu’elle est sujette à expertise, et sa pratique basée sur des preuves.

Le neurobiologiste (profession qui ne consiste pas à voir des patients), Mr F. Gonon, a raison. Le TDAH (on pourrait rajouter le syndrome autistique, la dépression, la phobie d’impulsion, etc…) ne se diagnostique pas comme le diabète. Comme, tout trouble en Psychiatrie ! Le diagnostic en Psychiatrie ne se fait pas avec des marqueurs biologiques ni physiques ni radiologiques.

Il reste que le TDAH n’est pas un « fourre tout », un terme « galvaudé » ni pour les médecins, les psychologues et les autres professions paramédicales avec qui je travaille. Les critères qui nous aident à poser le diagnostic de TDAH ne sont pas nébuleux.

L’article donne la voix à « une kyrielle » d’experts (pour paraphraser la « kyrielle de symptômes », expression somme toute malheureuse) en majorité détracteurs. Jugez vous-même :

D’un côté « ceux qui sont « pour », le Dr E. Acquaviva, Le Pr R. Delorme et le Pr O. Revol.

De l’autre « ceux qui sont contre » : Mr F. Gonon, le Dr P. Landman, le Dr L. Sciara, le Dr B. Harlé , le Pr M. Posner, Mme S. Chokron, le Pr B. Falissart et « certains praticiens ».

L’objectivité ne semble donc pas au rendez-vous… Mais nous sommes en France et la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent reste en grande partie affiliée à la psychanalyse. Ce qui pose un vrai problème de santé publique.

Comment prendre en charge un enfant ou un adolescent dans de bonnes conditions si on refuse de le diagnostic ? Comment un médecin peut-il soigner, sans poser un diagnostic ? Le diagnostic est avant tout un état des lieux, qui apporte un éclairage indispensable pour mettre en place la thérapeutique la plus adapté et soulager le patient. La prise en charge sera ainsi optimale.

La peur que tous les enfants soient drogués ne s’appuient en France sur rien de tangible. Au contraire, quand la prise en charge multifocale ne suffit pas, le traitement médicamenteux n’est pas facile à mettre en oeuvre. Il faut trouver un « spécialiste » en exercice à l’hôpital qui veuille et sache prescrire et qui ait de la place dans les vingt quatre mois !

Car la première ordonnance ne se fait que par un psychiatre, un neurologue et un pédiatre hospitalier. Et comme je vous disais, en psychiatrie peu « croient » dans le trouble et en la ritaline. Ils « écoutent le symptômes » comme le dit ou L. Sciara, psychiatre membre de l’Association Lacanienne Internationale ou le Dr B. Harlé (l’article n’est pas clair…).

Comment un médecin peut-il écouter un symptôme, sans diagnostic ni soins appropriés ? Imaginez-vous votre médecin de famille se contenter d’écouter la respiration sifflante de votre enfant? Croyez-vous que cela suffira à le soigner ?

Écouter le symptôme ne me suffit pas. Je me dois, en tant que médecin ayant fait serment d’Hippocrate, d’aider l’enfant et la famille qui souffrent. De plus, quand l’enfant entend parler d’un médicament qui pourrait l’aider à contrôler son impulsivité, ses comportements anarchiques et à mieux se concentrer, il n’est pas rare qu’il le demande.

Quand le Dr B. Falissard parle du problème de la prescription pour un enfant non malade car « il y a toujours quelque chose qui teinte le regard porté sur l’enfant (s’il a un traitement) ». Il oublie ce que peut endurer un enfant ayant un TDAH : le regard « teinté » et la parole « lourde » des gens dans la rue, les parents des camarades, les professeurs, le directeur d’école, les frères et sœurs, les grands parents et j’en passe…

La question de traiter un enfant ou un adolescent ayant ce trouble n’est pas anodine. J’en conviens. Je pense même que c’est un échec que de devoir donner une molécule. Mais ce qui compte pour moi c’est la chance donnée à l’enfant et l’adolescent en souffrance. Le risque de rupture scolaire et de sous-diplôme à intelligence égal est réel pour le jeune.

J’apprends beaucoup de mes patients. Une Jolie Aline maintenant âgé de dix neuf ans, enfant précoce et TDAH, rencontrée à quinze ans refusait au début de prendre le traitement alors que ses difficultés tant scolaire et familiale étaient devenues énormes. Je vous passe les détails mais, ce qui est instructif est sa régularité depuis à venir et à demander à poursuivre le traitement. Car, quand elle arrête en période de cours, elle est incapable de se concentrer plus de quinze minutes et elle décroche. Et croyez moi, elle a un QI performant. Elle arrêtera un jour mais pas pour l’instant.

Le TDAH n’est pas un produit venu des EU. Il a été décrit au XIXe siècle en France, en Écosse, en Allemagne par des praticiens, des médecins qui observaient, écoutaient et ne supputaient pas avec des théories qui se suffisent à elles-mêmes. Ils l’ont décrit dans un langage clair, loin de celui obscure et psychanalytique digne des médecins de Molière, qui plait aux romantiques et en «impose » .

Le TDAH existe. Je le rencontre au quotidien chez moi et dans mon cabinet. Il me suit même dans la rue, figurez-vous. Non je ne suis pas parano. Le TDA et moi nous formons un. Je suis psychiatre pour enfant et adolescent et je peux l’affirmer : j’ai dû lutter toute mon enfance et mon adolescence, seule, sans aide médicale, contre un déficit d’attention. C’est ce que je ne veux pas pour les enfants que je suis en thérapie.

Une dernière chose encore, je ne suis pas agitée. Mon TDA et moi allons bien.

Le Traitement médicamenteux du TDAH en France : Le méthylphénidate

Le TDAH n’est pas une pathologie mais un trouble qui, en fonction de son intensité et des troubles associés ou non, entraîne des difficultés tant d’apprentissages que dans les sphères familiales, scolaires, amicales et par la même, perturbe le développement de l’enfant, son épanouissement personnel «harmonieux».

Bien que les mesures éducatives et les prises en charge spécifiques soient primordiales, il reste que dans un certain nombre de cas, le traitement médicamenteux est une formidable aide.

Il est important de répéter que le traitement médicamenteux ne peut se substituer aux prises en charge et mesures évoquées dans l’article antérieur. Un enfant en-dessous de six ans ne peut avoir le diagnostic de TDAH et ne peut recevoir de traitement médicamenteux. Fréquemment, que ce soit de la part des parents mais aussi des soignants, on attend beaucoup trop du médicament. Au point où , dans certains cas, les doses sont augmentées trop rapidement, et le soignant ou/et les parents concluent à l’inefficacité ou à une mauvaise tolérance thérapeutique… Le médicament n’est pas une « pilule miracle ». Aux adolescents et aux enfants qui commencent le traitement, je leur stipule bien que s’ils ne font aucun efforts, rien ne changera.

Il reste que le bénéfice du traitement médicamenteux chez les enfants souffrant de TDAH est un fait établi. La ritaline est un des rares traitements a être plus efficace que le placebo par rapport à d’autre traitements médicamenteux chez l’enfant. Le traitement n’est pas systématique et doit faire l’objet d’une réflexion entre le médecin psychiatre et les différents intervenants, les parents et l’enfant. L’objectif alors est que le bénéfice soit supérieur au risque, comme lors de toute prescription médicamenteuse. Car tout médicament comporte des effets secondaires au même titre qu’un simple comprimé de paracétamol !

Le traitement médicamenteux est à discuter longuement et il faut se poser plusieurs questions :

Le TDAH a-t-il des conséquences sur le sujet: y a-t-il des souffrances sociales, scolaires, familiales? Comment l’enfant se perçoit-il?
En effet, le trouble attentionnel avec ou sans hyperactivité est pourvoyeur de troubles anxieux, d’un manque de confiance en soi, de dépression, de refus scolaire (ou improprement nommée « phobie scolaire »), d’exacerbations de troubles anxieux /phobies/ TOCs/ de perfectionnisme, de trouble oppositionnel avec provocation, de troubles des conduites et conduites délictueuses, de mises en danger à l’adolescence avec des conduites à risques ( prise de toxiques, sexualité débridée, « deal », « parcours » etc…). Lors d’un trouble anxieux, le traitement peut avoir un effet bénéfique car le TDAH alimente aussi une certaine insécurité. Le jeune ne se sent pas « fiable »: Il peut travailler trois fois plus que les autres et rater; alors qu’une autre fois il réussira… Aussi, lors d’un trouble anxieux, il est alors intéressant de commencer le traitement à petites doses pour éviter une exacerbation de l’anxiété.

Des mesures ont-elles été mises en place? time out, renforcement positif, plannings, aide aux devoirs, casque anti-bruit…. Car si aucune mesure n’a été mise en place, le TDAH n’est pas au premier plan, le traitement médicamenteux n’est pas justifié…

Y-a-t-il d’autres troubles des apprentissages associés (dyslexie, dyspraxie…), ou un Trouble du Spectre autistique (TSA)… ? Une déficience des apprentissages? Un retard mental ? Lors de rééducations, lors d’un TSA ou autre, le bénéfice d’une mise sous traitement est fréquemment évident mais dans certaines circonstances non… La dose médicamenteuse lors de TSA est souvent divisée par deux.

Il est très important de savoir que le traitement médicamenteux n’est pas sédatif comme de nombreuses personnes, et notamment certains intervenants du monde de l’enfance, le croient encore. Le fait est que, par le passé, ce type d’enfants (surtout ceux qui ont des comportements bruyants) étaient attachés à leur chaise ou recevaient un neuroleptique sédatif (type Tercian). Ce qui, dans le cas du Tercian, aggravait la cognition et le trouble attentionnel !
Le traitement n’engendre pas de dépendance comme ses détracteurs, dont des psychiatres, le clament haut et fort (sont aussi de la partie). Il n’encourage pas non plus le jeune à prendre de la drogue. il ne rend pas les enfants dépendants puisqu’il peut être arrêté du jour au lendemain. Les conduites à risques sont plus fréquentes chez les adolescents TDAH. Il est possible que le traitement leur apprenne à mieux se contrôler et s’éloigner des conduites à risque. Un adolescent m’a un jour expliqué que sans le traitement il faisait de suite « la bêtise » alors qu’avec le traitement, il y pensait et arrivait ainsi à ne pas la faire… Lors de TDAH, le système du plaisir est exacerbé entraînant une recherche et la répétition de l’obtention rapide d’ un plaisir . D’où la fréquence probable de conduites addictives, les achats intempestifs, les enfants « monsieur et madame plus » qui veulent toujours plus…. Dans ma pratique psychothérapeutique, je constate que, pour les enfants qui sont perpétuellement dans l’instantanéité, le traitement permet à certains, d’amorcer une réflexion sur soi, une remise en question (dont certains sujets adultes en sont dépourvus) inestimable pour leur évolution et peu accessible sans le traitement et malgré la psychothérapie !…
Il est vrai que le traitement préconisé actuellement est un psychostimulant mais son effet est d’aider l’enfant à focaliser son attention, à donner un coup de pouce au chef d’orchestre qui, dans son cas, laisse le cerveau être submergé par divers stimuli, en commençant par les plus infimes ou les plus superflus….

Ce traitement a des effets secondaires possibles mais qui ne surviennent pas systématiquement, comme du reste tout médicament (aspirine, paracétamol!), ce qui semble être oublié ! C’est bien pour cela qu’il est important de mesurer le bénéfice et le risque du traitement avant de décider de l’instaurer. Mais c’est bien aussi pour cette raison qu’il est juste de ne pas le diaboliser.

Lors de la mise en route du traitement, les effets secondaires le plus fréquemment remarqués sont : les céphalés, une anxiété ou nervosité passagère, un manque d’appétit. La perte de un kg au cours du premier mois de traitement est classique. Après il est important de surveiller et d’évaluer ce qui est acceptable ou non en se basant sur l’IMC (l’indice de masse corporelle) et le rythme de cette perte de poids. Certains enfants ayant une alimentation impulsive diminuent, sous traitement, leur consommation quasi boulimique et voient aussi leur poids baisser. Mais ce n’est pas à tous les coups ! Il reste que l’on peut aussi adapter la prise du traitement en ne le donnant pas les jours sans école, mettre en place des gros petits déjeuners et un bon goûter, en plus du dîner…

Avant la mise sous traitement, il est important de s’assurer de l’absence de contre-indication. Le trouble cardiaque en est la contre indication absolue. Il est donc préférable que le jeune bénéficie d’une consultation spécialisée en cardiologie (examen clinique, ECG et échocardiaque effectués).
Lors d’une suspicion d’épilepsie, un électro-encéphalogramme (EEG) sera demandé. En cas de comitialité, le TDAH ne sera traité que dans un second temps, s’il persiste après la mise sous traitement anti-comitial et s’il y a lieu.
En cas de « petite taille », l’indication du traitement sera aussi discutée avec le pédiatre ou au besoin l’endocrinologue car le risque de cassure de la courbe de croissance est rapporté. La taille doit donc être surveillée tout au long du traitement. En sachant que si la cassure est réelle, l’arrêt du traitement permet une reprise de la croissance.
De même, lors d’un IMC limite, une décision collégiale (nutritionniste, psychiatre, famille, jeune) avec une surveillance renforcée est indiquée.

Il reste que donner un traitement à son enfant ou son adolescent n’est pas chose facile pour n’importe quel parent. Mais quand cette prescription paraît indispensable, le faire est une conduite courageuse de leur part. D’autant plus qu’ils sont rarement compris par leur entourage proche ou moins proche et peuvent déclencher des réactions passionnées!
Des parents m’ont répercuté des propos d’un psychothérapeute qui se serait écrié « Moi vivante jamais !». Un instituteur avait eu aussi une réaction de la sorte : « il faudra me passer sur le corps »! Il m’est arrivé de devoir justifier ma prescription à un juge pour enfant comme à l’éducateur, d’un adolescent, lesquels contestaient ouvertement le bien fondé de cette prescription et désapprouvaient ainsi la décision des parents…Parents comme médecins prescripteurs sont encore souvent montrés comme des pourvoyeurs de médicament-drogue, soldats du DSMIV et des industries pharmaceutiques. C’est probablement lié en partie à la dérive de prescription de ritaline aux Etats Unis. Mais en France, cette prescription est très codifiée afin de limiter les abus. Annuellement, un médecin hospitalier doit ratifier la poursuite du traitement en faisant une ordonnance hospitalière. Si le médecin pédopsychiatre (ou pédiatre ou neurologue) ne travaille plus à l’hôpital (comme c’est mon cas), il perd ce droit et apparemment son expertise. Quand on sort de l’hôpital, il semble que nos connaissances sont réduites … Trêve de polémique!

Concernant la durée du traitement: dans les études publiées, une moyenne de trois ans est rapportée.

En France, en 2013, les traitements sont ainsi : la Ritaline (méthylphénidate), Ritaline LP (méthylphénidate à libération prolongée), le Concerta (chlorhydrate de méthylphénidate), le Quazym (méthylphénidate). L’intérêt de ces différentes galéniques est la dose libérée de principe actif au cours de la journée ou sur un temps donné. Par ordre de commercialisation:
RITALINE (laboratoire Novartis) : 100% de la dose est libérée sur quatre heures.
RITALINE LP (laboratoire Novartis) : associe une formulation à libération immédiate(50% de la dose)et et une formulation à libération prolongée (50% de la dose) dans les 8h.
CONCERTA (laboratoire Janssen) : associe une formulation à libération immédiate 20% (de la dose) , et une formulation à libération prolongée (80% de la dose) dans les 8h-12h.

QUASYM LP (SHIRE) associe une formulation à libération immédiate (30 % de la dose) et une formulation à libération prolongée (70 % de la dose).

Il est conseillé de commencer à petite dose et d’augmenter progressivement jusqu’à une dose qui soit efficace et sans dépasser une dose de 1mg/kg. Il faut aussi savoir que le patient peut répondre à une dose moins importante que 1mg/kg. Les sujets ayant un TSA répondent à une demi-dose et peuvent mal tolérer une dose de 1mg/kg. Lors de surdosage, le sujet est apathique…
Le choix de la molécule est fonction de l’âge de l’enfant, de l’activité demandant beaucoup de concentration dans la journée… Certains patients supportent , du reste, mieux une formule qu’une autre…