Archives pour la catégorie ADHD

Inclusion des enfants autistes et enfants « spéciaux » ou mieux: « extraordinaires »

La question de l’inclusion des enfants autistes met en avant les problèmes d’effectif scolaire, de formation des enseignants et des Auxiliaires de Vie Scolaire (AVS) dont le nombre est en plus en déclin, de travail en partenariat école/parents/intervenants.

Magnesium et trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité

Depuis mon installation il y a 10 ans, il m’arrive de prescrire du magnésium ainsi que de la mélatonine chez les enfants et adolescents présentant un trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité.

À l’occasion de la sortie d’un livre ( ou de sa resorti vue qu’en 2010 l’auteur avait ecrit en duo sur le même sujet) sur les bienfaits du magnesium ( le titre: Hyperactivité, la solution magnesium écrit par le Dr M.Mousain-Bosc), le magnesium revient sur l’avant de la scène et fait du bruit. Il est vrai qu’un défaut de magnésium entraîne des difficultés d’attention, difficultés qui peuvent elles-mêmes accentuer l’état d’agitation ( dont le but serait de contrer les difficultés d’attention); en une phrase: on bouge pour ne pas s’endormir…

Et que vient faire la mélatonine dans cette article ? C’est juste pour vous dire qu’il n’y a pas que le magnesium et que tout n’est pas si simple, vous allez comprendre… Je disais donc que la melatonine est aussi une molécule très interessante chez les enfants ayant un trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité. En effet, un enfant sur deux ( et plus quand ils sont ado) présente des troubles du sommeil, principalement des difficultés d’endormissement , mais aussi des réveils fréquents, etc… Or ces difficultés d’endormissement semblent liées à un taux bas de mélatonine. En « ajoutant » de la melatonine , on permet à l’enfant ou l’adolescent d’avoir un meilleur sommeil et donc qu’il se concentre mieux le jour suivant. C’est logique !

Actuellement le magnesium  est médiatisé et c’est une bonne chose. Toutefois, le magnésium (comme la melatonine) ne suffit pas toujours, loin de là, à régler les problèmes du TDAH. Si c’était si simple, si la solution résidait dans le magnesium, je ne prescrirai depuis 10 ans que du magnésium et rien d’autre ( et de la melatonine). En n’oubliant pas les adaptations scolaires, les prises en charges éventuelles en fonction du jeune. Et c’est là le noeud du problème et l’aventure: c’est du cas par cas.

alors, concernant les parents d’enfants sous méthylphenidate : bonne idée la cure de magnesium 🙂 mais n’arrêtez pas le traitement s’il aide votre enfant. En tout cas, parlez-en avec son médecin…

 

TDAH en France, 2014: Non les enfants ne sont pas drogués !

LUNA

Juste avant la rentrée scolaire, le 1er septembre 2014, une journaliste s’est fendue d’un article sur le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) dans le « Monde ». Le titre était alléchant: « Hyperactivité, le syndrome qui agite les experts ».

Quand une maman me l’a envoyé (je la remercie;) ), je me suis donc précipitée pour le parcourir, impatiente de lire des scientifiques ou des cliniciens réputés. Après lecture, j’ai éteins ma tablette et ruminé.

Nous sommes en 2014 mais en France le TDAH est encore et toujours remis en question.

En 2014, il y a donc des médecins et des non médecins qui se targuent « de ne pas croire » à ce trouble. Cela me rappelle une interne en médecine générale qui ne croyait pas à la dépression. La psychiatrie reste en France une affaire de croyance et de chapelle alors qu’ailleurs, la psychiatrie est une médecine. Ailleurs on sait qu’elle est sujette à expertise, et sa pratique basée sur des preuves.

Le neurobiologiste (profession qui ne consiste pas à voir des patients), Mr F. Gonon, a raison. Le TDAH (on pourrait rajouter le syndrome autistique, la dépression, la phobie d’impulsion, etc…) ne se diagnostique pas comme le diabète. Comme, tout trouble en Psychiatrie ! Le diagnostic en Psychiatrie ne se fait pas avec des marqueurs biologiques ni physiques ni radiologiques.

Il reste que le TDAH n’est pas un « fourre tout », un terme « galvaudé » ni pour les médecins, les psychologues et les autres professions paramédicales avec qui je travaille. Les critères qui nous aident à poser le diagnostic de TDAH ne sont pas nébuleux.

L’article donne la voix à « une kyrielle » d’experts (pour paraphraser la « kyrielle de symptômes », expression somme toute malheureuse) en majorité détracteurs. Jugez vous-même :

D’un côté « ceux qui sont « pour », le Dr E. Acquaviva, Le Pr R. Delorme et le Pr O. Revol.

De l’autre « ceux qui sont contre » : Mr F. Gonon, le Dr P. Landman, le Dr L. Sciara, le Dr B. Harlé , le Pr M. Posner, Mme S. Chokron, le Pr B. Falissart et « certains praticiens ».

L’objectivité ne semble donc pas au rendez-vous… Mais nous sommes en France et la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent reste en grande partie affiliée à la psychanalyse. Ce qui pose un vrai problème de santé publique.

Comment prendre en charge un enfant ou un adolescent dans de bonnes conditions si on refuse de le diagnostic ? Comment un médecin peut-il soigner, sans poser un diagnostic ? Le diagnostic est avant tout un état des lieux, qui apporte un éclairage indispensable pour mettre en place la thérapeutique la plus adapté et soulager le patient. La prise en charge sera ainsi optimale.

La peur que tous les enfants soient drogués ne s’appuient en France sur rien de tangible. Au contraire, quand la prise en charge multifocale ne suffit pas, le traitement médicamenteux n’est pas facile à mettre en oeuvre. Il faut trouver un « spécialiste » en exercice à l’hôpital qui veuille et sache prescrire et qui ait de la place dans les vingt quatre mois !

Car la première ordonnance ne se fait que par un psychiatre, un neurologue et un pédiatre hospitalier. Et comme je vous disais, en psychiatrie peu « croient » dans le trouble et en la ritaline. Ils « écoutent le symptômes » comme le dit ou L. Sciara, psychiatre membre de l’Association Lacanienne Internationale ou le Dr B. Harlé (l’article n’est pas clair…).

Comment un médecin peut-il écouter un symptôme, sans diagnostic ni soins appropriés ? Imaginez-vous votre médecin de famille se contenter d’écouter la respiration sifflante de votre enfant? Croyez-vous que cela suffira à le soigner ?

Écouter le symptôme ne me suffit pas. Je me dois, en tant que médecin ayant fait serment d’Hippocrate, d’aider l’enfant et la famille qui souffrent. De plus, quand l’enfant entend parler d’un médicament qui pourrait l’aider à contrôler son impulsivité, ses comportements anarchiques et à mieux se concentrer, il n’est pas rare qu’il le demande.

Quand le Dr B. Falissard parle du problème de la prescription pour un enfant non malade car « il y a toujours quelque chose qui teinte le regard porté sur l’enfant (s’il a un traitement) ». Il oublie ce que peut endurer un enfant ayant un TDAH : le regard « teinté » et la parole « lourde » des gens dans la rue, les parents des camarades, les professeurs, le directeur d’école, les frères et sœurs, les grands parents et j’en passe…

La question de traiter un enfant ou un adolescent ayant ce trouble n’est pas anodine. J’en conviens. Je pense même que c’est un échec que de devoir donner une molécule. Mais ce qui compte pour moi c’est la chance donnée à l’enfant et l’adolescent en souffrance. Le risque de rupture scolaire et de sous-diplôme à intelligence égal est réel pour le jeune.

J’apprends beaucoup de mes patients. Une Jolie Aline maintenant âgé de dix neuf ans, enfant précoce et TDAH, rencontrée à quinze ans refusait au début de prendre le traitement alors que ses difficultés tant scolaire et familiale étaient devenues énormes. Je vous passe les détails mais, ce qui est instructif est sa régularité depuis à venir et à demander à poursuivre le traitement. Car, quand elle arrête en période de cours, elle est incapable de se concentrer plus de quinze minutes et elle décroche. Et croyez moi, elle a un QI performant. Elle arrêtera un jour mais pas pour l’instant.

Le TDAH n’est pas un produit venu des EU. Il a été décrit au XIXe siècle en France, en Écosse, en Allemagne par des praticiens, des médecins qui observaient, écoutaient et ne supputaient pas avec des théories qui se suffisent à elles-mêmes. Ils l’ont décrit dans un langage clair, loin de celui obscure et psychanalytique digne des médecins de Molière, qui plait aux romantiques et en «impose » .

Le TDAH existe. Je le rencontre au quotidien chez moi et dans mon cabinet. Il me suit même dans la rue, figurez-vous. Non je ne suis pas parano. Le TDA et moi nous formons un. Je suis psychiatre pour enfant et adolescent et je peux l’affirmer : j’ai dû lutter toute mon enfance et mon adolescence, seule, sans aide médicale, contre un déficit d’attention. C’est ce que je ne veux pas pour les enfants que je suis en thérapie.

Une dernière chose encore, je ne suis pas agitée. Mon TDA et moi allons bien.

Le Traitement médicamenteux du TDAH en France : Le méthylphénidate

Le TDAH n’est pas une pathologie mais un trouble qui, en fonction de son intensité et des troubles associés ou non, entraîne des difficultés tant d’apprentissages que dans les sphères familiales, scolaires, amicales et par la même, perturbe le développement de l’enfant, son épanouissement personnel «harmonieux».

Bien que les mesures éducatives et les prises en charge spécifiques soient primordiales, il reste que dans un certain nombre de cas, le traitement médicamenteux est une formidable aide.

Il est important de répéter que le traitement médicamenteux ne peut se substituer aux prises en charge et mesures évoquées dans l’article antérieur. Un enfant en-dessous de six ans ne peut avoir le diagnostic de TDAH et ne peut recevoir de traitement médicamenteux. Fréquemment, que ce soit de la part des parents mais aussi des soignants, on attend beaucoup trop du médicament. Au point où , dans certains cas, les doses sont augmentées trop rapidement, et le soignant ou/et les parents concluent à l’inefficacité ou à une mauvaise tolérance thérapeutique… Le médicament n’est pas une « pilule miracle ». Aux adolescents et aux enfants qui commencent le traitement, je leur stipule bien que s’ils ne font aucun efforts, rien ne changera.

Il reste que le bénéfice du traitement médicamenteux chez les enfants souffrant de TDAH est un fait établi. La ritaline est un des rares traitements a être plus efficace que le placebo par rapport à d’autre traitements médicamenteux chez l’enfant. Le traitement n’est pas systématique et doit faire l’objet d’une réflexion entre le médecin psychiatre et les différents intervenants, les parents et l’enfant. L’objectif alors est que le bénéfice soit supérieur au risque, comme lors de toute prescription médicamenteuse. Car tout médicament comporte des effets secondaires au même titre qu’un simple comprimé de paracétamol !

Le traitement médicamenteux est à discuter longuement et il faut se poser plusieurs questions :

Le TDAH a-t-il des conséquences sur le sujet: y a-t-il des souffrances sociales, scolaires, familiales? Comment l’enfant se perçoit-il?
En effet, le trouble attentionnel avec ou sans hyperactivité est pourvoyeur de troubles anxieux, d’un manque de confiance en soi, de dépression, de refus scolaire (ou improprement nommée « phobie scolaire »), d’exacerbations de troubles anxieux /phobies/ TOCs/ de perfectionnisme, de trouble oppositionnel avec provocation, de troubles des conduites et conduites délictueuses, de mises en danger à l’adolescence avec des conduites à risques ( prise de toxiques, sexualité débridée, « deal », « parcours » etc…). Lors d’un trouble anxieux, le traitement peut avoir un effet bénéfique car le TDAH alimente aussi une certaine insécurité. Le jeune ne se sent pas « fiable »: Il peut travailler trois fois plus que les autres et rater; alors qu’une autre fois il réussira… Aussi, lors d’un trouble anxieux, il est alors intéressant de commencer le traitement à petites doses pour éviter une exacerbation de l’anxiété.

Des mesures ont-elles été mises en place? time out, renforcement positif, plannings, aide aux devoirs, casque anti-bruit…. Car si aucune mesure n’a été mise en place, le TDAH n’est pas au premier plan, le traitement médicamenteux n’est pas justifié…

Y-a-t-il d’autres troubles des apprentissages associés (dyslexie, dyspraxie…), ou un Trouble du Spectre autistique (TSA)… ? Une déficience des apprentissages? Un retard mental ? Lors de rééducations, lors d’un TSA ou autre, le bénéfice d’une mise sous traitement est fréquemment évident mais dans certaines circonstances non… La dose médicamenteuse lors de TSA est souvent divisée par deux.

Il est très important de savoir que le traitement médicamenteux n’est pas sédatif comme de nombreuses personnes, et notamment certains intervenants du monde de l’enfance, le croient encore. Le fait est que, par le passé, ce type d’enfants (surtout ceux qui ont des comportements bruyants) étaient attachés à leur chaise ou recevaient un neuroleptique sédatif (type Tercian). Ce qui, dans le cas du Tercian, aggravait la cognition et le trouble attentionnel !
Le traitement n’engendre pas de dépendance comme ses détracteurs, dont des psychiatres, le clament haut et fort (sont aussi de la partie). Il n’encourage pas non plus le jeune à prendre de la drogue. il ne rend pas les enfants dépendants puisqu’il peut être arrêté du jour au lendemain. Les conduites à risques sont plus fréquentes chez les adolescents TDAH. Il est possible que le traitement leur apprenne à mieux se contrôler et s’éloigner des conduites à risque. Un adolescent m’a un jour expliqué que sans le traitement il faisait de suite « la bêtise » alors qu’avec le traitement, il y pensait et arrivait ainsi à ne pas la faire… Lors de TDAH, le système du plaisir est exacerbé entraînant une recherche et la répétition de l’obtention rapide d’ un plaisir . D’où la fréquence probable de conduites addictives, les achats intempestifs, les enfants « monsieur et madame plus » qui veulent toujours plus…. Dans ma pratique psychothérapeutique, je constate que, pour les enfants qui sont perpétuellement dans l’instantanéité, le traitement permet à certains, d’amorcer une réflexion sur soi, une remise en question (dont certains sujets adultes en sont dépourvus) inestimable pour leur évolution et peu accessible sans le traitement et malgré la psychothérapie !…
Il est vrai que le traitement préconisé actuellement est un psychostimulant mais son effet est d’aider l’enfant à focaliser son attention, à donner un coup de pouce au chef d’orchestre qui, dans son cas, laisse le cerveau être submergé par divers stimuli, en commençant par les plus infimes ou les plus superflus….

Ce traitement a des effets secondaires possibles mais qui ne surviennent pas systématiquement, comme du reste tout médicament (aspirine, paracétamol!), ce qui semble être oublié ! C’est bien pour cela qu’il est important de mesurer le bénéfice et le risque du traitement avant de décider de l’instaurer. Mais c’est bien aussi pour cette raison qu’il est juste de ne pas le diaboliser.

Lors de la mise en route du traitement, les effets secondaires le plus fréquemment remarqués sont : les céphalés, une anxiété ou nervosité passagère, un manque d’appétit. La perte de un kg au cours du premier mois de traitement est classique. Après il est important de surveiller et d’évaluer ce qui est acceptable ou non en se basant sur l’IMC (l’indice de masse corporelle) et le rythme de cette perte de poids. Certains enfants ayant une alimentation impulsive diminuent, sous traitement, leur consommation quasi boulimique et voient aussi leur poids baisser. Mais ce n’est pas à tous les coups ! Il reste que l’on peut aussi adapter la prise du traitement en ne le donnant pas les jours sans école, mettre en place des gros petits déjeuners et un bon goûter, en plus du dîner…

Avant la mise sous traitement, il est important de s’assurer de l’absence de contre-indication. Le trouble cardiaque en est la contre indication absolue. Il est donc préférable que le jeune bénéficie d’une consultation spécialisée en cardiologie (examen clinique, ECG et échocardiaque effectués).
Lors d’une suspicion d’épilepsie, un électro-encéphalogramme (EEG) sera demandé. En cas de comitialité, le TDAH ne sera traité que dans un second temps, s’il persiste après la mise sous traitement anti-comitial et s’il y a lieu.
En cas de « petite taille », l’indication du traitement sera aussi discutée avec le pédiatre ou au besoin l’endocrinologue car le risque de cassure de la courbe de croissance est rapporté. La taille doit donc être surveillée tout au long du traitement. En sachant que si la cassure est réelle, l’arrêt du traitement permet une reprise de la croissance.
De même, lors d’un IMC limite, une décision collégiale (nutritionniste, psychiatre, famille, jeune) avec une surveillance renforcée est indiquée.

Il reste que donner un traitement à son enfant ou son adolescent n’est pas chose facile pour n’importe quel parent. Mais quand cette prescription paraît indispensable, le faire est une conduite courageuse de leur part. D’autant plus qu’ils sont rarement compris par leur entourage proche ou moins proche et peuvent déclencher des réactions passionnées!
Des parents m’ont répercuté des propos d’un psychothérapeute qui se serait écrié « Moi vivante jamais !». Un instituteur avait eu aussi une réaction de la sorte : « il faudra me passer sur le corps »! Il m’est arrivé de devoir justifier ma prescription à un juge pour enfant comme à l’éducateur, d’un adolescent, lesquels contestaient ouvertement le bien fondé de cette prescription et désapprouvaient ainsi la décision des parents…Parents comme médecins prescripteurs sont encore souvent montrés comme des pourvoyeurs de médicament-drogue, soldats du DSMIV et des industries pharmaceutiques. C’est probablement lié en partie à la dérive de prescription de ritaline aux Etats Unis. Mais en France, cette prescription est très codifiée afin de limiter les abus. Annuellement, un médecin hospitalier doit ratifier la poursuite du traitement en faisant une ordonnance hospitalière. Si le médecin pédopsychiatre (ou pédiatre ou neurologue) ne travaille plus à l’hôpital (comme c’est mon cas), il perd ce droit et apparemment son expertise. Quand on sort de l’hôpital, il semble que nos connaissances sont réduites … Trêve de polémique!

Concernant la durée du traitement: dans les études publiées, une moyenne de trois ans est rapportée.

En France, en 2013, les traitements sont ainsi : la Ritaline (méthylphénidate), Ritaline LP (méthylphénidate à libération prolongée), le Concerta (chlorhydrate de méthylphénidate), le Quazym (méthylphénidate). L’intérêt de ces différentes galéniques est la dose libérée de principe actif au cours de la journée ou sur un temps donné. Par ordre de commercialisation:
RITALINE (laboratoire Novartis) : 100% de la dose est libérée sur quatre heures.
RITALINE LP (laboratoire Novartis) : associe une formulation à libération immédiate(50% de la dose)et et une formulation à libération prolongée (50% de la dose) dans les 8h.
CONCERTA (laboratoire Janssen) : associe une formulation à libération immédiate 20% (de la dose) , et une formulation à libération prolongée (80% de la dose) dans les 8h-12h.

QUASYM LP (SHIRE) associe une formulation à libération immédiate (30 % de la dose) et une formulation à libération prolongée (70 % de la dose).

Il est conseillé de commencer à petite dose et d’augmenter progressivement jusqu’à une dose qui soit efficace et sans dépasser une dose de 1mg/kg. Il faut aussi savoir que le patient peut répondre à une dose moins importante que 1mg/kg. Les sujets ayant un TSA répondent à une demi-dose et peuvent mal tolérer une dose de 1mg/kg. Lors de surdosage, le sujet est apathique…
Le choix de la molécule est fonction de l’âge de l’enfant, de l’activité demandant beaucoup de concentration dans la journée… Certains patients supportent , du reste, mieux une formule qu’une autre…

Prise en charge du TDAH non médicamenteuse

Le TDAH ne se diagnostique pas avant six ans même si le profil clinique de certains enfants, dès deux ans, peut faire évoquer ce diagnostic (surtout quand ils sont très « moteurs »). Cependant, la suspicion de TDAH (avant six ans) comme le diagnostic après six ans, sont indispensables pour permettre aux parents de mieux comprendre et par la même d’appréhender au mieux les comportements de leurs enfants.
Le TDAH n’est pas une maladie. Cela donne souvent des gens sensibles, imaginatifs, curieux, enthousiastes, pleins d’énergie, créatifs. Mais cela pose aussi une foule de problèmes notamment sur le plan éducatif qui peuvent avoir des conséquences désastreuses sur la confiance en soi de l’enfant, sur son développement et ses acquisitions, sur sa relation aux autres et à ses proches. Ces problèmes se répercutent en plus sur la sphère familiale (fratrie), sur les parents, parfois même sur leur entente mutuelle. Le regard de la famille élargie et de différents groupes sociaux est fréquemment discréditant sur les qualités de parents, poussant souvent ses derniers à s’isoler. En effet, les comportements que présente l’enfant TDAH sont très souvent interprétés comme l’incapacité des parents à élever leur enfant.
Nombreux sont les parents qui évitent ainsi le square après l’école car ils ne supportent plus d’entendre des propos tenus comme « Le fils Untel, encore lui! », « Vous ne savez pas tenir votre enfant! » , etc…
La famille élargie peut tenir des propos similaires et refuser le diagnostic de TDAH.
Les parents qui ont eu affaire à un de leurs enfant colérique, se roulant par terre dans la rue ou un magasin, connaissent ce petit regard réprobateur à leur encontre, jeté par les passants qui « eux » « ont tout compris ».
A ce sujet, le témoignage d’un couple de parents d’une famille de six enfants est instructif. Les aînés ont tous fréquentés la même école maternelle et primaire, à l’exception de la benjamine, Mathilde, qui a fait une autre maternelle avant d’intégrer la même primaire. Depuis toute petite, Mathilde remue, parle fort, n’écoute pas les consignes. Tout au long des années de maternelle, les parents ont été convoqués à maintes reprises et ont subi les remontrances du corps enseignant qui les jugeait trop laxistes avec la petite dernière. A l’entrée au CP, Mathilde s’est retrouvée dans la classe d’une maîtresse qui connaissait bien la fratrie et ne s’est pas arrêtée à cette conclusion de « petite dernière gâtée », qui était repris en d’autres termes par les psy consultés par les parents. Le fait est, que oui Mathilde est une très mignonne petite dernière qui avait su faire craquer un temps les parents , mais surtout avec elle, aucun des moyens employés pour les aînés, ne marchaient. Et le fait est que Mathilde a un TDAH très intense et déjà des blessures narcissiques de la maternelle…
L’éducation d’un enfant présentant un TADH n’est pas de tout repos! En effet, le parents sont confrontés , selon les enfants, à des scenarii multiples :
  • Une énergie débordante, ils semblent « sur pile » comme un lapin d’une ancienne publicité, du matin au soir rendant les parents épuisés…
  • Des « monsieur plus » et des « madame plus » qui veulent toujours plus et ne sont jamais satisfaits…
  • Des enfants d’une intolérance foudroyante les transformant en Hulk…
  • D’autres vont refuser des aliments qui ne leur plaisent pas, ne manger que du sucré…
  • D’autres sont lents, voire très lents car ils vagabondent sur un astre inconnu de nous… et oublient les routines…
  • D’autres zappent tout le temps…
  • D’autres réagissent fortement aux émotions qui les submergent tels un raz de marée …
Il est rare que les parents soient préparés à être parent mais quand ils ont des enfants TDAH, être parent devient un défi de chaque instant. En effet, il faut rester calme et bienveillant en toute circonstance. Or, si votre enfant se jette par terre pour la sixième fois de la journée pour une frustration ou un mal être que vous ne saisissez même pas, il faut une dose de zenitude inépuisable!
Le fait de savoir que notre enfant est submergé et « ne le fait pas exprès » aide le parent à rester bienveillant. Le fait de comprendre comment il fonctionne permet aussi d’éviter certains pièges, de préparer l’enfant à des situations déstabilisantes, l’aider à dépasser ses travers qui l’épuisent et le dévalorisent à ses propres yeux.
Après avoir éliminé une cause organique (comme une activité épileptique qui peut néanmoins s’associer aussi au TDAH), et avoir recherche des troubles associés, il est donc important, avant six ans quand le diagnostic est suspecté, comme après six ans, que les parents soient informés, voire coachés, sur les difficultés que peuvent rencontrer les enfants TDAH pour qu’ils puissent pallier, aider et être vigilants. Ainsi, selon les enfants et l’intensité des troubles, les parents mettront en place:
  • La prévention des transitions.
  • L’organisation temporo-spatiale: routines de vie, planning de la semaine.
  • Travailler sur les limites, la frustration par des mesures éducatives+++ avec des formulations et renforcement positif, limiter les punitions (en sachant: à quoi sert la punition et comment punir)
  • Travailler la valorisation rationnelle cohérente!
  • Lui apprendre à gérer son impulsivité, sa colère, sa déception à distinguer (comme vous) le besoin du désir….
  • Lui éviter l’hyperstimulation et l’aider à gérer les écrans (téléphones portables, TV, etc….)
  • A l’école, être vigilent et communiquer voire, au besoin, mettre en place un PAI, ou PPS.
En plus des mesures éducatives et de la gestion affective, d’une adaptation de leur scolarité en fonction des troubles, les enfants peuvent bénéficier:
  • La psychomotricité peut aider l’enfant à canaliser son impulsivité.
  • L’orthophonie: comme la psychomotricité si un trouble est associé (dyslexie…) et chez certains enfants, l’impulsivité cognitive est telle qu’ils ont un vocabulaire restreint. Ce qui les empêche de développer des capacité d’analyse propre , indispensables notamment pour gérer ses émotions, et aussi se remettre en question…
  • La psychothérapie individuelle avec un travail sur l’anxiété (de performance, sociale etc…), sur la gestion des émotions, développant des capacité d’analyse individuelle.
  • La psychothérapie de couple ou/et familiale.
Il reste que dans certaines situations, il faudra adjoindre le traitement médicamenteux, lequel ne peut se substituer à toute la prise en charge énoncée , mais qui est une formidable aide pour certains enfants et adolescents.

MON ENFANT A DES PROBLEMES A L’ECOLE?

Cette semaine les enfants et les adolescents font leur rentrée. Entre excitation et peur, une nouvelle année scolaire débute. Mais une chose est importante : Faire confiance à ses enfants… et jouer avec eux!
Savoir les écouter quand ils nous raconte et faire préciser au besoin s’ils nous font part de leur difficultés: en classe, à la récréation, pour les devoirs. Avant de conclure hâtivement sur des difficultés rencontrées ou de croire dans leur « paresse », ayez en tête que les enfants veulent bien faire et aiment l’école.  Quand ce n’est plus le cas c’est par ce que les difficultés rencontrées n’ont pas trouvées de solutions…Car elles n’ont pas été analysées correctement.
Les difficultés peuvent cumuler:
1) Difficultés d’apprentissage et troubles sensoriels (audition, vision…)
3) Difficulté de comprendre ce qu’on attend de lui (pour les petits) par difficulté d’adaptation sociale.
4) Relation enseignant/élève de mauvaises qualités voire pathogène avec exigence excessive, discrédits inadaptés etc… Mais aussi Méthodologie inadaptée à l’enfant (la méthode globale est encore utilisée seule par certains enseignants…)
4) Attente excessive de la part du ou des parents avec promesses ou punitions inadaptées pour obtention de résultats…
6) Anxiété par trouble d’adaptation, par anxiété anticipatoire, anxiété de séparation (du petit)…
7) Manque de confiance en soi dans ses production ou/et dans sa relation aux autres enfants…
8) Perfectionnisme de l’enfant excessif et paralysant!
9) Problème relationnel avec les autres enfants: manque de confiance en soi, centre d’intérêt différent, incompréhension sociale…
Si vous vous retrouvez dans les semaines suivantes face à de telles difficultés ou d’autres, un bilan avec l’enseignant est indispensable dans un premier temps. Mais seulement après avoir écouter et faits préciser les soucis de votre enfants. 
Si l’enseignant propose un bilan médical spécialisé ou paramédical orthophonique, psychologique etc… Je vous propose de voir avant tout bilan, votre médecin de famille et au besoin un pédopsychiatre.  Nombreux sont les enfants que je vois arriver après quelques années d’orthophonie, de psychothérapie…et en plus il n’y a pas eu de bilan en tant que tel de fait, parfois…Et aucun diagnostic n’a été porté.. Or entreprendre une psychothérapie pour un enfant, ou commencer une rééducation en orthophonie/en psychomotricité exige une analyse plus complète de ses problèmes pour lui donner toutes les chances aux quelles ils pourrait prétendre. L’évaluation diagnostic permet de savoir quels sont les objectifs attendus et les outils à mettre en place…De même le pédopsychiatre doit se prononcer à un certains moment de son évaluation (dont le nombre de consultation varie selon la pertinence du ou des troubles) et donner des ou un diagnostic .

EDUCATION: LA PUNITION, QUAND ET COMMENT ?


Les punitions, comme les règles que nous posons, sont censées être déterminées par l’âgede l’enfant, son degré d’autonomie et de responsabilité. Elles se doivent d’être justeset d’être clairementdéfinies. Or, ce n’est pas toujours le cas. En effet, il faut avoir conscience qu’elles sont aussi influencées par notre histoirepersonnelle (notre vécu concernant l’autorité exercée par nos parents), nos valeursainsi que nos peurset le degré de tolérance/fatigue/découragement/  « coups durs » que nous vivons.
Voyons quelques cas analysés succintement de sanctions/réactions « non efficientes » :
Un parent s’amuse avec ses deux enfants, respectivement âgés de trois et quatre ans , lesquels sautent sur le canapé pendant une demi heure. Soudain, le parent s’énerve et leur crie « d’arrêter ! » mais les enfants rient et poursuivent leurs jeux. Le parent, agacé et fatigué, se précipite sur eux et les tire avec une certaine brusquerie puis les prive du bisou et de l’histoire du soir.Les deux petites filles éclatent en sanglots.

Dans ce cas, Les règles sont floues (qu’ont ils droit de faire? Dix minutes de canapé? Pas de canapé?…). Elles varient en fonction de la tolérance du parent (ou de « son bon vouloir ») lequel s’est fatigué au bout d’une demi heure mais qu’en est il un autre jour? Sa tolérance sera plus ou moins endurante. Comment les enfants peuvent le savoir? Le parent ne prend pas en considération l’excitation générée par le jeu, et le fait qu’il faut une durée psychiologique pour que l’excitation retombe. On ne peut pas juste s’arrêter de rire ou de s’enervé par « un claquement de doigt ». La définition d’un comportement « acceptabl » (« bon ») et d’un « mauvais/inacceptable comportement » est ici ardue pour l’enfant de trois quatre ans! En effet, le parent s’amuse du (bon?) comportement de sauter sur le canapé. Et soudain le bon comportement devient mauvais sans que les enfants n’aient le temps de comprendre, sans avoir eu d’information en ce sens (au contraire le parent s’amusait!). Ils se retrouvent tirés physiquement et privés d’un moment important de la fin de journée (le rituel du soir)… Aucun message n’est clairement donné. Le parent perd patience brusquement car lui-même a dépassé son seuil de tolérance. Sa demande est alors faite dans l’impulsion. Il ne prend pas le temps de parler clairement à l’enfant. Ce qui ne permet pas d’obéir ni d’apprendre le bon comportement à avoir. Ce comportement erratique alimente le sentiment de l’enfant d’un climat d’insécurité. Dans ce cas précis il faudrait établir ce que les enfants ont droit de faire: s’ils ont droit de sauter dix minutes et bien informons- les et mettons un timersur dix minutes. Si cela vous paraît coercitif alors vous confondez limites et autoritarisme. Cela étant, sauter sur le canapé c’est rigolo mais pour le parent assis et le susdit canapé peut-être pas… Alors quelle est la limite à mettre en place, « la règle »? Doit on vraiment laisser le canapé comme terrain de jeux?
Dans le même registre la fessée que je nommerai « sanction réactive » est un acte impulsif qui traduit un « trop plein » du parent. Sa tolérance est dépassée et il réagit sous le coup de la colère en sanctionnant physiquement, plus ou moins brutalement. Le parent montre à l’enfant qu’il résout un problème par la colère, le passage à l’acte sous le coup de la colère. Or l’enfant apprend en premier de ses parents. Si vous le frappez (même légèrement), pourquoi ne peut il pas le faire en cours de récré? Et pourquoi lui dites vous le contraire?
A-t-on le droit de frapper un individu qui nous agace? A-t-on le droit car c’est un ou/et notre enfant? C’est un acte humiliant et l’humiliation n’est pas éducative. Nous demandons à notre enfant de nous respecter et de respecter les autres, nous devons donc être un exemple pour eux et nous devons les respecter tout en les éduquant.
Des parents inquiétés par leur histoire personnelle ou encore l’enseignant (à Paris cela arrive parfois dès la maternelle…) se plaignent que leur enfant Robin ne soit pas motivé pour faire ses devoirs de CE1. Il rechigne « car il pense trop à jouer ».
Pour le motiver, Ils décident de lui supprimer le court dessin animé qu’il aime regarder au retour de l’école. Un des parents s’exclame que Robin n’est pas courageux.

Dans ce cas présent, la sanction est injuste car elle n’est pas raisonnable. Nous ne pouvons pas tenir rigueur à un enfant de vouloir s’amuser! Bien sûr, il doit faire ses devoirs (ça se discute après autant d’heures passées en classe…). Du moins « il le faut », comment l’aider à se motiver? Par la sanction? Et par le dénigrement de ce qu’il serait (couard) ? Ceux sont deux outils fort prisés en milieu familial et scolaire mais qui ont leur limites…Ainsi que des conséquences pernicieuses telles que la démotivation et le manque de confiance en soi ! Mieux vaut motiver par l’économie des jetons ou les bons points! Et puis aussi réfléchir: n’a-t-il pas trop de devoirs? N’a-t-il pas des problèmes à se concentrer, à écrire, à calculer…? Les enfants sont très volontaires mais ils se démotivent…
Une petite fille (moi) bavarde ou dessine sur son cahier de leçon. La maîtresse la sanctionne en lui demandant de copier cent fois « En classe, je ne dois pas bavarder ni dessiner ». A d’autres moment, mais en guise d’apprentissage et non de sanction (mais c’était vécu comme une sanction vue qu’on me donnait des lignes à faire en punition!) : je devais écrire et réécrire des mots que j’avais mal orthographiés un grand nombre de fois… Damned…

Dans ce cas précis, j’ai arrêté transitoirement les « mauvais » comportements mais du coup, je n’écoutai plus le cours (les gribouillages m’aidaient en fait)! Concernant les fautes d’orthographes, elles ne m’ont malheureusement jamais abandonnées !!!! Mon problème de concentration n’allait pas se régler par des lignes et des lignes copiées ! Il vaut mieux se demander comment aider en classe l’enfant ADHD? (suite au prochain numéro). Enfin, copier des lignes n’est pas efficace mais rébarbatif, c’est le but recherché (et pas d’inciter). Mais on oublie que certains enfants (dyslexie, dyspraxie, ADHD…) n’aiment pas écrire car ils éprouvent de la difficulté. Les lignes contribuent alors à le dégoûter. D’après moi (mais certains dirons que je suis juge et partie !), les lignes de copie méritent donc d’être oubliées pour toujours! En classe comme à la maison.
Roseanna reçoit deux heures de « colle » pour avoir répondu sèchement à son professeur. Pour montrer leur solidarité avec le collège, les parents la punissent : elle n’ira pas au ciné comme prévu le week end suivant.

La double sanction est INJUSTE. Roseanna ne peut pas se sentir respectée par ses parents. Elle a été punie par l’école pourquoi devrait-elle l’être doublement? Ce qui peut la pousser à poursuivre par provocation…ou à se replier sur elle-même ou à fuir la maison (en passant du temps dehors..).
Si un enfant ou un adolescent est puni à l’école, je vous suggère de chercher à comprendre ce qu’il s’est passé plutôt qu’à le punir une seconde fois. Du reste, vous apprendrez peut être des choses fort instructives sur son fonctionnement (« je ne peux pas m’en empêcher » « c’est plus fort que moi » etc …) ou sur celui de l’enseignant ou de l’établissement où il passe huit heures par jour. Attention, je ne suis pas en train de dire qu’il y a systématiquement un problème psychologique à une insolence!
Alors quand punir et comment ?
Il est indispensable de penser à punir avec parcimonie ! Il vaut mieux inciter, valoriser et motiver le bon comportement. La punition doit responsabiliser et donner à réparer.
En général, il est plus juste d’informer de la punition qu’encourt l’enfant ou l’adolescent avant de punir. Une punition doit être raisonnable et pour cela être limitée dans le temps (un jour, une semaine, deux…), réalisable (pourrez-vous « tenir » si vous privez de week-end festif alors que les billets sont reservés ?) et « proportionnelle » à la faute.
Voici quelques situations fréquentes où il y a « conflit » et sanction :
La console de jeu :
Maxime, onze ans, joue trente minutes tous les samedis et dimanches à la console. Il refuse ou tarde à arrêter son jeu vidéo. Parfois il se bat avec son frère.

Dans ce cas, Il vaut mieux en amont cadrer la règle des trente minutes par la mise en place d’un chronomètre ou timer. Lorsque celui-ci sonne, le jeune sait qu’il doit arrêter de jouer sans se disputer. Cette opération doit se faire rapidement. Si elle dure ou/et il se dispute, il sait que le prochain jour de console, il n’aura pas le droit d’y jouer car il doit apprendre à être responsable du temps qui lui est imparti: pour cela il doit pouvoir gérer son temps avec le timer(et non les parents). La fois d’après, il réessaiera. Si cette fois, il éteint et ne se dispute pas alors les séances reprendront comme d’habitude.
La sortie avec retour tardif :
Systématiquement Marianne rentre avec une heure ou deux de retard.
Elle appelle ou envoie un texto selon …

Un retard ça se comprend mais quand il est systématique (toujours avec des bonnes raisons), on conclut à une grande capacité d’imagination mais aussi à un besoin d’apprendre à gérer son temps. La règle appliquée à la console peut être utilisée dans ce cas avec l’idée, encore une fois, de la responsabiliser.
La dégradation:
Garance, quatorze ans, claque la porte de sa chambre à chaque fois qu’ il est frustré, déçu ou encore contrarié. « Il est vénere ». Le problème est
que la dernière fois il a cassé la porte…
Une dégradation dans un lieu public est grave. On ne peut pas excuser et banaliser en mettant sur le compte d’un problème transitoire. D’une part, Il est indiqué de consulter un spécialiste afin de comprendre l’impulsivité et l’intolérance à la frustration excessives que Guarance présente (problème strictement éducatif ou associé à ADHD, autres?…). Cet avis permettra de trouver les meilleurs outils pour l’aider à développer une gestion adéquate de la frustration. D’autre part, Guarance doit réparer même s’il n’a pas fait exprès. Dans ce cas, les travaux que je nomme « d’intérêts familiaux » sont pertinents. Ils vont permettre de dédommager financièrement la réparation de la porte dont il faut estimer le coût financier (et cela même s’il la bricole: la partie dégradée aura un coût moindre). Puis il faut évaluer « le coût » d’un travail d’intérêt familial et donc du nombre que Garance va effectuer pour se dédouaner.
Le vol:
Alaïs est fou d’un jeu en ligne. Il y joue beaucoup et gagne pas mal de vies et d’objets en tout genre. Ce qui le rend fier. Malheureusement, ses parents refusent qu’il s’achète des objets (virtuels) avec son argent (véritable « en vrai »). Mais voilà, il a craqué, et à deux reprises, il a utilisé la carte bancaire de son père…
Comme pour Garance, Alaïs doit dédommager par des travaux d’intérêts familiaux. Il est important que cela se fasse par une ou plusieures tâches et non par « un virement  bancaire» comme je l’ai déjà vu ou juste une privation d’argent de poche… Les tâches permettent au jeune d’appréhender un peu plus les conséquences de son geste.
Quand on décide d’une punition il est nécessaire d’expliquer notre motivation pour responsabiliser et donner à réparer.

MESURES COMPORTEMENTALES EDUCATIVES : LES ROUTINES pour les enfants « rêveurs »

 
 
Au cours d’une journée (au lever, au coucher…), nombreux sont les parents (d’enfants ADHD) qui se plaignent de répéter des dizaines de fois une consigne et de se dire, de guerre lasse, que l’enfant « le fait exprès! ».  A l’école, certains enseignants sont confrontés aux mêmes problèmes : « A chaque nouvelle activité, je dois lui redire, de prendre le cahier, de l’ouvrir etc… Il se moque de moi ! « .
Cette situation déroutante entraîne des interactions négatives par les reproches inévitables que l’adulte fait à l’enfant. Or, même s’il ne le montre pas ou ne l’exprime pas (il peut même rester souriant), celui-ci les entend et se rend compte qu’il a un problème. Ce qui nourrît une mauvaise image de lui. Alors que doit-on faire ? Poursuivre les reproches ? Punir même si cela ne sert à rien à la longue ? Accepter la différence et arriver systématiquement avec trente minutes de retard à l’école? En classe : laisser l’enfant vaquer à ses rêves en continu?
Pour combattre ces difficultés, il est indispensable de créer des routines. Les routines ne sont pas des conditionnements « bêtes et méchants » « aliénants » comme certains le croient. Les routines vont devenir des habitudes sur lesquelles l’enfant va pouvoir bâtir et progresser, autant dans son quotidien que dans sa pensée : exit les crises, la procrastination et d’autres maux qui se greffent au trouble attentionnel avec ou sans hyperactivité, lequel n’est pas une maladie mais est pourvoyeur de bien des soucis !
 
Comment créer ces routines? 
Il faut réfléchir aux moments de la journée qui posent un problème organisationnel.  Puis il va falloir avec l’enfant (ou sans, selon son âge) déterminer chronologiquement toutes les étapes qui vont constituer cette routine. Chaque étape est représentée par un pictogramme auquel on associe un horaire. Pour ma part, je dessine chaque étape avec l’enfant (ou je les lui fais dessiner). Vous pouvez bien sûr trouver des pictogrammes ou faire des photos.
Puis il faut chercher l’ endroit « stratégique » de la maison où sera exposée la routine : chambre, salle de bain, cuisine… Certains parents s’inquiètent de voir leur maison devenir le lieu de telles expositions ! Quand la routine est acquise et devient une habitude, il n’y a qu’à enlever ces oeuvres éphémères ! Et si ce n’est pas possible, ne vaut-il mieux pas quelques feuilles/picto/photos qui colorent les murs plutôt que des sempiternelles répétitions négatives ?
L’enfant ADHD a (plus ou moins) un  souci de planification et d’organisation temporo-spatiale (les jours et les mois peuvent être acquis plus tardivement d’où: picto!).  Ils ont aussi parfois du mal avec les transitions : changement de lieux (certains parents disent: « on va sortir, on va rentrer et hop,  Une colère! »)
Les routines permettent ainsi de commencer à conceptualiser ce que c’est de planifier. La routine permet à l’enfant de mieux maîtriser son temps et l’aide aussi dans sa confiance en lui. Parfois certains enfants sont récalcitrants et résistent pour des raisons diverses mais souvent car ils sont tristes, pensent ne pas pouvoir, ne comprennent pas les conséquences… Il faut alors associer à la routine le système d’économie des jetons/bons-points.
À la maison, les moments de la journée qui posent souvent des problèmes sont:
  • Le matin entre le lever et le départ à l’école.
  • Le retour de l’école entre les devoirs et le dîner.
  • Le coucher entre le dîner et le coucher.
Bien sûr, en plus des routines, il faut s’assurer que les difficultés ne relèvent pas d’autres soucis (ou n’interagissent pas), comme :
  • Un trouble du sommeil: un enfant ADHD sur deux a des problèmes à s’endormir, et peut s’endormir très tard sans que le parent le sache. Le sommeil est agité, des réveils nocturnes sont fréquents. Le somnambulisme, le syndrome des jambes sans repos, l’apnée du sommeil sont plus souvent associés.
  • Un parent qui travaille beaucoup et que l’enfant peut voir le soir tard : ce dernier retardera l’heure du coucher…
  • L’existence d’idées automatiques négatives qui surgissent au moment des devoirs ou des contraintes : « j’y arriverai pas » « ça prend toute ma journée » « je ne fais que ça » « ça m’empêche de jouer ». Un exemple: Carmela joue avec ses copines au jardin toutes les après-midi après l’école alors que sa soeur Viviane fait ses devoirs avec ses amies au parc. Quand Carmela rentre et doit se mettre au travail elle peste de voir Viviane jouer avec ses poupées…. « Elle s’amuse elle ! »
Les « oublis » gagnent à être intégrés dans des courtes routines :
La carte du patronage, les affaires de classe, de sport, les clés… seront toujours rangées au même endroit dès que l’on rentre /dès que l’on a fini …
Et à l’école ? Si l’enseignant rencontre les mêmes problèmes : il faut faire… Des routines ! Elles pourront être écrites sur le mur ou dans un coin du tableau et bénéficieront ainsi à d’autres élèves. Pour des soucis concernant plus précisément l’enfant, l’enchaînement chronologique sera noté/dessiné sur des étiquettes plastifiées collées (ou non) sur sa table. Des pictogrammes peuvent aussi être utilisés comme: Ecouter, Se taire, Commencer à lire.
Et si votre enfant n’est pas ADHD ? Pourquoi pas une/des routines s’il en a besoin?!
Enfin, tout comme le système des bons points, il faut s’inscrire dans la durée et persévérer.


(Illustration: Victoire 2011)

MESURES COMPORTEMENTALES EDUCATIVES: L’ÉCONOMIE DES JETONS OU DES BONS POINTS

L’enfant souffrant de TDAH est plus impulsif, intolérant à la frustration et attaché au plaisir que la moyenne. Ce qui entraîne des conflits plus fréquents entre les parents qui tentent d’imposer des limites et les enfants/adolescents qui les supportent encore moins ou qui demandent encore plus que la moyenne. Or les limites sont indispensables pour l’équilibre psychoaffectif de l’enfant et pour son insertion sociale. (attention, je ne parle pas de limites rigides…)

Pour aider l’enfant TDAH à respecter les limites et donc à faire des efforts, il est judicieux d’utiliser « son moteur » (sa motivation) qui est l’attachement au plaisir. Pour cela, les jetons, les bons points ou les images sont des formidables alliés. Dans le cas des adolescents, cela peut être de l’argent familial (monnaie inventée) ou encore « des crédits ». Pour connaître « l’esprit » de cette méthode, je vous engage à lire l’article Plaisir d’apprendre: Inné?…


Revenons donc à nos jetons… Comment les utilise-t-on?
  1. Il faut déjà définir « la limite », à savoir ce qu’on demande à l’enfant. En effet, la demande claire est indispensable pour que l’enfant puisse la suivre. Elle doit être concise et limitée, à savoir « absolument pas ambitieuse ». Et lui demander ce que l’on souhaite
  2. Quand celle-ci est définie (une à trois demandes maximum), on met en place le nombre de fois dans la journée où on va noter le bon respect de la règle établie, en d’autre terme l’effort accompli. En effet, à chaque fois que l’on note le respect de cette règle, l’enfant reçoit un bon point/image (etc…).
  3. on détermine ce que les bons points font gagner (et le nombre) : jouer à un jeu de société, quinze minutes de jeux vidéo, un repas préféré, dix minutes de plus pour le coucher etc…
  4. Enfin, on applique les vérifications (2.) et on donne les bons points/jetons en temps et en heure. Ce qui demande au parent de la persévérance. Mais elle est « payante » alors !…

Voici un exemple:

Camille peste à chaque fois qu’elle se met à ses devoirs. Sa mère lui a montré pourtant que pester fait perdre cinq bonnes minutes (avec une montre). Camille continue pourtant à grogner , à crier que sa mère « est méchante ». Et quand elle commence ses devoirs, elle continue à se plaindre. Après son temps de repos (elle travaille deux fois vingt minutes avec une pause de quinze minutes: temps de pause établi avec elle), elle a à nouveau du mal à s’y remettre et à nouveau, sa mère subit son comportement. Camille perd ainsi beaucoup de temps alors qu’elle pourrait s’amuser et elle entretient un ressenti négatif des contraintes… qui alimente une cognition « du verre à moitié vide ». L’économie de jetons a alors été établi ainsi :

1 Commencer à l’heure (définie à chaque fois en fonction de l’heure de retour à la maison)
2 Etre respectueux
3 Faire des efforts
4 Reprendre à l’heure après la pause de quinze minutes
5 Etre respectueux
6 Faire des efforts

Les demandes ont été faites en divisant les tâches. 1.2.3 sont identiques à 4.5.6 mais ce tableau permet à Camille de suivre le déroulé de ce qui lui est demandé. Elle gagne ainsi à chaque fois six bons points.
Elle peut choisir ainsi diverses activités:
Un bon point : Elle peut écouter trois musiques sur le mp3 de ses parents, jouer au jeu de cartes « la bataille » avec son père ou sa mère.
Deux bons points: quinze minutes de jeux video le samedi ou le dimanche (en sachant que maximum trente minutes autorisées ces jours-là) ou un feuilleton le mardi soir/le mercredi matin ou le samedi (en ce moment elle regarde Familly Adams, 20′)
Trois bons points : elle peut choisir un repas préféré à condition de le prévoir trois jours à l’avance pour pouvoir faire les courses! (ce qui aide l’enfant à planifier)
Autant vous dire que Camille a de suite mis en application, son réveil sur le bureau, et a gagné à chaque fois les six bons points…
Et si elle n’avait pas respecté? Et bien l’étape non respectée ne donne pas droit au bon point dévolu à cette étape (sans cris…). Mais il ne faut pas se décourager!!!!
En effet, la persistance des parents est un gage de réussite ainsi que recevoir rapidement une gratification pour l’enfant qui fournit un effort.


LE TROUBLE ATTENTIONNEL AVEC OU SANS HYPERACTIVITE : COMMENT SE FAIT LE DIAGNOSTIC ?

Le TDAH touche environ 2 à 5% de la population enfantine.
L’enfant qui en souffre n’est pas malade, mais il a une réelle difficulté à « inhiber » des chemins neuronaux (à mettre en veille) (j’en reparlerai plus tard). Ce qui entraîne des difficultés plus ou moins visibles dans son quotidien.
Le diagnostic ne se fait pas avant 6 ans. Les symptômes existent depuis longtemps, sont considérés classiquement comme « invalidants, et intenses » mais ils divergent en fonction de l’âge, du genre, du tempérament de l’enfant, de son intensité, de la tolérance des parents.
Les symptômes que l’on retrouve toujours sont le trouble de l’attention et l’impulsivité. La triade classique « hyperactivité/ trouble de l’attention/Impulsivité » est en fait obsolète.
L’hyperactivité n’est pas toujours associée au TDAH. Ce qui explique la terminologie actuelle de trouble attentionnel AVEC OU SANS hyperactivité. L’hyperactivité est considérée à tort par les médias comme le symptôme privilégié de ce trouble. C’est en effet un symptôme bruyant qui se remarque! Mais si l’hyperactivité n’existe pas ou peu, ou est très atténuée pour diverses raisons, alors le TADH n’est pas toujours évoqué par la famille, ni les éducateurs ni les spécialistes (psychologue, psychiatre, orthophoniste, psychomotricien…). Si ces derniers ne sont pas formés à caractériser ce trouble ou en ont une lecture psychanalytique (causaliste: c’est lié à la relation à la mère déprimée, au père absent…), religieuse (« on ne croit pas » en ce diagnostic) voire morale (il est immoral, semble-t-il de faire ce diagnostic pour de nombreuses communautés…
Le diagnostic de TDAH est d’autant plus rarement évoqué que les parents d’enfants qui souffrent de TADH « non médiatique » viennent souvent consulter mais ne mettent pas en avant le trouble attentionnel, ni l’impulsivité. Ce qui est normal, non? C’est le rôle, après tout, du psychiatre.
Les consultations se font pour anxiété, phobie scolaire, dyslexie, ou d’autres soucis que le TADH alimente ou aggrave… S’ils ne viennent pas en consultation psychiatrique, ils font un passage par l’ORL pour un audiogramme, consultent un ophtalmo ou sont envoyés en orthophonie par l’instituteur quand ils sont en maternelle ou au début de primaire. Plus tard, ils sont qualifiés pendant une partie de leur scolarité par les parents et les profs de « immature, inattentif, flemmard etc… ». Quand j’en vois arriver au cabinet: ils ont quinze , seize ans ou plus et sont totalement démotivés par le système scolaire.
Or Il faut savoir que le trouble attentionnel a pour conséquence des résultats en deça des compétences de l’enfant et un niveau de diplôme inférieur à celui qu’il aurait pu obtenir sans le trouble attentionnel.
Ce qui gêne beaucoup le diagnostic de TDAH, c’est que le public et les professionnels de l’enfance/adolescence, très influencés par les médias friands de ce qui est « bruyant » et simplificateur, croient souvent que le trouble attentionnel est persistant, toujours présent. Or l’enfant TADH ne présente pas un trouble attentionnel dans toutes les activités. En effet, il peut faire preuve d’une grande concentration pour les activités qu’il aime. Les parents peuvent noter qu’il joue des heures et des heures aux Lego, ou fait des dessins pendant toute une après-midi. L’enfant TDAH est capable de se concentrer si la tâche lui apporte du plaisir. Il fait preuve d’une Hypervigilance Sélective. Il a ainsi beaucoup plus de mal à s’extraire de l’activité plaisante qu’un autre enfant non TDAH…
Aux symptômes énoncés, s’associent avec plus ou moins d’intensité au point où ils peuvent être au premier plan dans les problèmes posés par l’enfant :
Une Intolérance à la frustration: L’enfant se sent frustré facilement. Il pique des crises fréquemment, « fait des caprices ». Ou grogne souvent, est éternel insatisfait, « un monsieur ou une madame qui veut toujours plus »
Une réactivité émotionnelle souvent importante: l’enfant ressent de façon disproportionnée par rapport à une situation. il manifeste une colère intense, ou une euphorie pour des motifs qui ne nous paraissent pas justifiés
Un trouble du sommeil : Dans la moitié des cas, l’enfant a du mal à s’endormir et peut avoir un sommeil agité avec plusieurs réveils nocturnes. Le fait est que des troubles du sommeil sont souvent associés au TADH comme le somnambulisme, le syndrome des jambes sans repos… Le manque de sommeil a lui même une action négative sur la vigilance du lendemain…
Comment faire le diagnostic?
Celui-ci est clinique. Il se fait donc par un médecin spécialisé en Psychiatre qui connaît ce trouble et qui s’appuie sur les symptômes et les données anamnestiques pour l’enfant en question. Ce n’est pas un instituteur, un juge pour enfant, un orthophoniste, un psychothérapeute (et d’autres intervenants…) qui peut faire ce diagnostic (et le contester) comme je l’entends malheureusement encore bien souvent. Dans le cas des psychothérapeutes, ceux-ci ne font du reste pas de diagnostic clinique en tant que tel. En effet, moi-même qui utilise des techniques de psychothérapie, je sais que si je commence d’emblée à prendre en charge en psychothérapie le symptôme ma lecture psychiatrique s’en trouvera biaisée. La prise en charge psychothérapeutique, qui est un des outils d’aide pour l’enfant TADH, doit venir dans un second temps après le diagnostic. C’est peut être là où se situe la confusion pour les psychiatres psychanalystes qui ne reconnaissent pas le TADH. Ils ont abandonné la médecine et se sont ralliés exclusivement à la psychanalyse comme instrument thérapeutique et étiopathogénique….Mais cela est rare actuellement.
Le psychiatre demandera des évaluations complémentaires sur les compétences et le développement intellectuel de l’enfant dans le domaine verbal et non verbal, psychomoteur.
S’il a lieu, pour récuser d’autres origines aux troubles, un électro-encéphalogramme, un avis ORL et ophtalmo pourront être demandés. En effet, lors d’une agitation, de pseudo-troubles attentionnels (qui n’en sont pas en fait), le diagnostic différentiel est essentiellement : l’épilepsie, les troubles sensoriels